【特约综述】种植体支抗辅助牙列整体远移的疗效及长期稳定性的研究进展
作者：贺红
本文发表于:中华口腔医学杂志, 2018, 53(9): 594-598
DOI:10.3760/cma.j.issn.1002‑0098.2018.09.005
在正畸临床诊疗中，牙列拥挤和牙齿前突常是患者就诊的主要原因。正畸医师在制定矫治方案时需对患者上下颌牙列进行全牙弓间隙分析，根据拥挤程度及面型前突程度选择矫治方案。临床上对严重拥挤或前突的患者多减数前磨牙进行矫治；但对轻度拥挤或前突的患者，临床可采用种植体支抗辅助远移牙列的方案达到矫治目标。本文就种植体支抗在牙列整体远移中的应用进展做一综述。
第三磨牙拔除后，第二磨牙远中存在足够的空间是牙列整体远移的必要前提；同时，第二磨牙需完全萌出到位。此外，种植体支抗辅助牙列整体远移适用于以下患者：①牙列轻度拥挤或牙齿前突者；②牙列严重拥挤或牙齿前突，经减数矫治后前牙仍唇倾或面型仍较突者；③牙齿前突的二次正畸患者；④中线不齐者；⑤正畸‑正颌联合治疗术前正畸去代偿，需少量调整切牙唇倾度的患者。
二、种植体支抗辅助牙列整体远移的矫治效果
目前，关于种植体支抗辅助牙列整体远移的研究主要集中于效果评价，包括牙齿三维方向移动量、扭转倾斜发生情况以及头影测量指标的变化。
1.矢状向变化：
牙齿矢状向移动量是牙列远移治疗中正畸医师最关心的问题。早在2004年，就有学者在下颌支前缘植入钛板矫治成人下颌前突，并通过分析矫治前后头颅侧位X线片及石膏模型发现，矫治后下颌第一磨牙牙冠和牙根分别向远中移动3.5和1.8 mm。随后，Cornelis和De Clerck通过前瞻性研究评估在颧牙槽嵴处植入钛板远移上颌牙列的矫治效果，也得出类似结论。除临床研究外，也有学者使用上颌丙烯酸模型模拟腭部种植体支抗推磨牙向后的矫治过程，同样发现上颌磨牙明显远移。随着口腔锥形束CT的发展及广泛应用，有学者利用锥形束CT重建头颅侧位X线片，以更精准地测量腭部支抗辅助远移上颌磨牙的移动量，得出上颌第二磨牙的远中移动量小于第一磨牙的结论。但Ali等重叠矫治前后的数字化上颌模型后发现，从侧切牙开始，牙齿远中移动量依次增加，而中切牙的远中移动量仅次于磨牙。这两项研究结果的差异可能缘于种植体支抗植入部位的不同。
以上研究均为单组矫治前后的比较，缺少对照。Jung研究了66例轻中度牙列拥挤或牙齿前突的患者，试验组（34例）用种植体支抗远移牙列配合片切治疗，对照组（32例）减数上下颌前磨牙进行矫治，结果显示两组矫治效果无显著差异；但研究未详细说明试验组片切量。为去除生长发育的影响，El‑Dawlatly等比较了生长发育期整体后移组与未行矫治的对照组间牙齿移动量的差异，发现与对照组相比，整体后移组磨牙显著远移。此外，有学者分析上颌颊侧与腭部种植体支抗远移上颌牙列的效果，发现腭部种植体的矫治效果更好。
2.垂直向变化：
磨牙伸长或压低可改变下颌平面角，继而对面型产生重要影响。因此，牙列整体远移前后的垂直向变化值得关注。针对垂直向变化，有学者分析了颊侧种植体支抗整体远移牙列前后的数字化模型，发现除第二磨牙伸长0.86 mm外，其余牙齿矫治前后的垂直向变化差异均无统计学意义。与Park等的结果相似。除研究颊侧种植体支抗远移效果外，部分学者通过临床试验或实验室模拟腭部种植体支抗辅助远移牙列的矫治效果，发现磨牙无伸长甚至明显压低。提示与颊侧种植体支抗相比，腭部种植体支抗可能更有利于垂直向控制。Lee等的研究证实了这一猜测。因此，对于高角病例，选择腭部种植体支抗远移牙列更合适。
3.宽度变化：
牙弓横向不调常继发矢状向和垂直向问题。因此，维持上下牙弓宽度协调至关重要。目前对于横向不调问题的研究多采用分析矫治前后上下颌模型或三维有限元建模的方法。多数学者认为颊侧种植体支抗远移牙列后尖牙间宽度、前磨牙间宽度及磨牙间宽度均增加。但也有研究显示矫治前后牙弓宽度无明显变化。有学者提出矫治后牙弓宽度增加的原因可能为牙列沿上下颌牙槽嵴形态向远中移动，牙弓宽度也随之增加。在此基础上，Yu等进行颊侧与腭部种植体支抗远移牙列的三维有限元建模，发现颊侧和腭部种植体支抗远移牙列后的牙弓宽度均有所增加；该结果进一步说明牙列沿牙槽嵴形态远移时发生的适应性变化可能是牙弓宽度增加的原因。
4.扭转及倾斜：
牙齿扭转或倾斜过多可直接影响矫治效果的长期稳定。在牙齿倾斜度方面，大多数研究显示种植体支抗远移牙列后磨牙可发生1°~5°的冠远中倾斜。此外，Lee等还发现，与颊侧种植体支抗相比，腭部种植体支抗整体远移牙列可产生更少的磨牙牙冠远中倾斜，更易实现牙齿整体移动。这可能与腭部种植体支抗常配合腭杆等装置使用相关。牙齿扭转方面的相关研究较少，仅有的几篇研究均显示种植体支抗辅助牙列整体远移可产生轻度的磨牙远中舌向扭转。
5.头影测量分析：
矫治前后头影测量指标的变化是评价正畸治疗效果的主要依据。下颌平面角、上下唇突度、鼻唇角等与患者侧貌美观密切相关的指标受正畸医师格外关注。目前，相关的研究结果基本一致，即种植体支抗辅助牙列远移后下颌平面角无明显变化，上下唇均明显内收，鼻唇角增加。此外，Jung比较了牙列整体后移配合片切治疗与前磨牙减数矫治的头影测量指标，发现在矫治前后的牙性及骨性变化方面，两种方法的差异均无统计学意义。提示牙列整体远移可成为解决牙列拥挤或牙齿前突临界病例的另一种矫治手段。
三、影响牙列远移的因素
1.解剖限制：
目前，关于种植体支抗辅助牙列整体远移的解剖后界并无定论。一般认为，上颌磨牙远移的后界为上颌结节；而下颌磨牙远移的后界则有多种说法。Vaden等认为下颌磨牙远中移动的后界位于下颌支前缘近中2~3 mm处。另有研究显示，下颌磨牙远移的后界应分为牙冠和牙根两个层面：在牙冠层面，下颌磨牙远中移动的后界位于下颌支前缘远中4~6 mm处；在牙根层面，牙根与下颌舌侧骨皮质接触是限制磨牙远移的重要因素。
第三磨牙对牙列远移的影响一直存在争议。Gianelly等认为，整体远移上下牙列应拔除第三磨牙。但也有学者认为，若第三磨牙发育正常，则应拔除第二磨牙，以提供更多的牙列远移空间，同时减少第三磨牙阻生的发生率。针对第三磨牙拔除时机，有学者提出不应过早拔除第三磨牙，以免陈旧拔牙处形成的骨质过硬，不利于磨牙远移；因此主张整体远移前拔除第三磨牙。此外，还应考虑上颌窦和牙骨质瘤等结构对牙列远移效果的影响。
2.种植体支抗的植入部位：
种植体支抗的植入部位对上下颌牙列远移有重要影响。若植入部位选择不佳则可能妨碍牙列远移，甚至导致软组织堆积，产生冠周炎或种植体周围炎。因此，选择合适的植入部位至关重要。
上颌种植体支抗的植入部位主要有颧牙槽嵴、腭中缝两侧以及上颌第二前磨牙与第一磨牙牙根间。上颌颧牙槽嵴区因骨皮质较厚且距牙根较远而被许多学者推荐。但有学者认为，颧牙槽嵴区植入种植体支抗易导致周围软组织包裹和炎症。因此，部分学者在颊侧牙根间植入种植体支抗远移上颌牙列，并取得良好的效果。颊侧牙根间植入种植体支抗的操作较简单，且不易导致周围组织炎。然而，颊侧牙根间植入支抗有损伤相邻牙根的风险，且种植体支抗可能限制牙列远移量，或需要二次植入。针对这一问题，Park等主张，当远中移动量不超过3 mm时，可将种植体支抗植入上颌第二前磨牙与第一磨牙间。目前，腭部种植体支抗远移上牙列受到越来越多的推崇。腭中缝两侧区域骨皮质厚度足以支持种植体支抗，神经、血管组织较少，且远离牙根，支抗植入相对安全，失败率较低。且种植体支抗位置对上颌全牙列远中移动不产生限制，因而也减少了再次植入的风险。同时腭部软组织为角化组织，也不易发生炎症。此外，相关的有限元研究显示腭部种植体支抗远移牙列更易获得磨牙整体移动。
下颌种植体支抗的主要植入部位为下颌外斜线、下颌磨牙后区以及下颌后牙牙根间。有学者选择在下颌外斜线植入种植体支抗远移下牙列。在磨牙后区植入种植体支抗的主要原因为磨牙后区骨质较厚，远离牙根，不限制牙齿远中移动，甚至可使全牙列远中移动更长的距离。但磨牙后区的软组织常较厚，植入种植体支抗后患者较不舒适，且较厚的软组织易包裹种植体头部，导致炎症，也不利于支抗的加力和垂直向控制。因此，有学者选择在下颌后牙牙根间植入种植体支抗，如第一与第二磨牙牙根间或第二前磨牙与第一磨牙牙根间。两者均有足够的骨质支持支抗的稳定，但在第二前磨牙与第一磨牙牙根间植入支抗更远离颊肌，组织刺激更少，因而患者更舒适。部分学者认为将种植体支抗置于牙根间可限制远移量，当远移量超过2 mm时即有重新植入的可能。因此，Chen等推荐，若将支抗植于牙根间，则应用锥形束CT测量支抗、牙齿及周围结构的三维关系，靠近第一磨牙近中颊根植入种植体支抗。
3.下前牙区舌侧骨皮质厚度：
在使用种植体支抗整体远移上下牙列时应评估患者下前牙区舌侧骨皮质厚度。若患者矫治前下前牙区舌侧骨皮质较薄且下颌前牙需较大内收量，则牙列内收过程中有出现下颌前牙舌侧骨开窗或骨开裂的风险。
除以上因素外，矫治前上下前牙咬合接触、初始磨牙关系、牵引钩高度和位置、种植体支抗稳定性，加力大小和方式等因素也可影响牙列的远移效果。
四、力学分析
目前研究普遍认为，单根牙阻抗中心在牙长轴上近牙槽嵴端，约为根长的1/3~1/2，多根牙阻抗中心在根分叉向根尖方向1~2 mm处。上牙列阻抗中心的矢状向位置在第二前磨牙处，高度约在前磨牙根尖处；下牙列阻抗中心约在第一和第二前磨牙牙根间。牙齿数目、唇倾度以及牙槽骨高度等因素可影响牙列阻抗中心位置。Billiet等认为当力的作用线通过牙列阻抗中心时，牙列不产生旋转效应，只有平移。而当力的作用线位于牙列阻抗中心上方或下方时，牙列在平移的同时可伴一定程度的旋转。因此，种植体支抗牵引上下牙列整体远中移动时，接近阻抗中心的矫治力能实现更多的牙齿整体移动。种植体支抗远移上颌牙列时，通过镍钛拉簧或弹性橡皮链将牵引力从前牙一步步传导至第二磨牙。每颗牙均受到1个向远中的力，牙冠产生远中倾斜移动。当牙冠倾斜至与托槽形成一定角度时，这一成角可阻止牙冠进一步远中倾斜，牙齿移动可转变为有控制的倾斜移动。因此，在正畸治疗中可通过使用较粗的不锈钢方丝或调整颊面管远中轴倾度等方式控制牙冠远中倾斜量。
五、疗效的稳定与复发
较多因素可影响正畸疗效的稳定。有学者认为，生长发育是复发的原因之一。也有学者提出，若患者存在口腔不良习惯或正畸治疗后口周肌群无法在新的牙齿位置上建立新的平衡，则易导致复发。Basciftci等指出，矫治前牙弓形态是影响疗效稳定性的重要因素。此外，保持器戴用时间及患者依从性也是影响疗效稳定的重要因素。有学者认为终生戴用保持器是防止复发的唯一可靠方式；且不同保持器有不同的特点，选择不当也可导致复发。第三磨牙对疗效稳定性的影响目前仍存在争议。此外，患者初始错𬌗类型、矫治方案、矫治后咬合关系等也是影响复发的重要因素。
目前，关于磨牙远移疗效稳定性的研究较少。早在1994年，Merrifield就提出牙齿移动存在界限，超出界限则可致复发及其他不利影响；他认为上颌结节区强大的肌肉环境可限制牙弓向后拓展。随后，有学者研究口外弓纠正替牙晚期Ⅱ类错𬌗的疗效，发现矫治结束时患者可达到中性磨牙关系，但矫治后磨牙有近中移动趋势，矫治后7年磨牙远中移动量与未矫治患者无明显差别。与Rocha等的结果一致。此外，还有学者研究摆式矫治器远移磨牙的长期稳定性，发现91%的患者在固定矫治期出现复发，而矫治后保持期无明显复发。提示复发可能主要出现在矫治结束的早期阶段。
由于当时种植体支抗技术尚未出现，以上研究主要使用颌间牵引、摆式矫治器或口外弓等远移磨牙，无种植体支抗的辅助，其疗效稳定性可能因远移装置支抗条件的不同而产生差异。
目前关于种植体支抗辅助牙列整体远移解决轻中度牙列拥挤或牙齿前突的疗效稳定性的文献多为病例报道，缺乏系统性研究。大多数报道显示种植体支抗整体远移牙列的疗效稳定。但Chung等报道Ⅲ类错𬌗远移下颌牙列后保持8个月时明显复发，分析原因可能为下颌磨牙远移主要为牙冠的远中倾斜移动，且患者未认真配合戴用保持器。除病例报道外，Sugawara等研究了15例下颌前突成年患者种植体支抗远移下颌牙列1年后的复发情况，发现下颌磨牙牙冠平均远移3.5 mm，只有0.3 mm的轻微复发；提示复发量与牙齿远移量间并不相关。目前，关于牙列整体远移疗效的稳定性，尚待进一步研究。
综上，种植体支抗远移上下颌牙列既保持了牙列的完整性，又可达到满意的矫治效果，临床医师可考虑将其作为解决轻度牙列拥挤或牙齿前突、改善美观的有效手段。此外，关于种植体支抗辅助牙列整体远移的移动后界和疗效稳定性，还有待深入。
利益冲突 无
（参考文献略）
【作者简介】贺红 博士、教授、主任医师、博士研究生导师。现任武汉大学口腔医学院正畸教研室主任、口腔正畸一科主任，中华口腔医学会口腔正畸专业委员会副主任委员、湖北省口腔医学会口腔正畸专业委员会和湖北省睡眠研究会副主任委员、武汉市口腔医学会口腔正畸专业委员会主任委员、中华口腔医学会唇腭裂专业委员会和中国医师协会睡眠专业委员会常委；国际牙医师学院院士、英国爱丁堡皇家外科学院口腔正畸专科院员、世界正畸医师联盟会员、美国正畸协会会员。主要研究方向：上气道与错𬌗畸形、唇腭裂正畸、种植体支抗、无托槽隐形矫治、功能𬌗与咬合调整、预防矫治、口腔正畸循证医学。主持国家自然科学基金项目3项。参与5本专著编译。儿童颅颌面生长发育的基础及临床研究项目获辽宁省科学技术奖励。