「头孢他啶 左氧氟沙星」，重复用药还是合理联用？

仅供医学专业人士阅读参考

这样用药，合理吗？

头孢他啶与左氧氟沙星能联用吗？和界小药一起，通过这个非多重耐药铜绿假单胞菌感染案例，来揭晓药物联用的密码！

1.病史资料

患者男，47岁，因“鼻咽癌化疗后20+天，咳嗽、咳痰、发热、乏力1周”入院。

■现病史

一周前患者出现发热，体温最高达39.0℃，伴咳嗽、咳痰、乏力、纳差、无头晕、头痛，无心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难。当地县医院考虑肺炎并肺脓肿形成，对症治疗无好转。

■既往史

患者于2018年，在我院明确病理诊断为鼻咽部非角化行为分化癌，并行TP方案（紫杉醇+顺铂），共三期；2019年12月，鼻咽部MRI示鼻咽部左侧壁结节病灶，考虑复发，再次予以GP方案（吉西他滨+顺铂）治疗6期；现规律服用卡培他滨片2g bid化疗中。

2.入院检查

■查体

体温39.4℃、脉搏106次/分、呼吸21次/分、血压116/59mmHg；神清合作，慢病面容，全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及有肿大；鼻型正常，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔通气顺畅，鼻腔未见异常分泌物，双侧下鼻甲不大；双侧扁桃体不大；双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音；心腹查体无特殊。双下肢无水肿。神经系统查体：神志清楚，查体合作，格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

头颅外观未见明显畸形，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化。伸舌居中，颈软。四肢肌力V级，肌张力适中，角膜反射、腹壁反射及腱反射等生理反射存在，双侧巴氏征、查氏征、戈登征及奥喷汉姆征未引出，克氏征、布氏征未引出。

■实验室检查

血常规：白细胞（WBC）10.08×109/L、中性粒细胞（NEUT） 9.44×109/L、血红蛋白（Hb）88g/L；

PCT（降钙素原）：0.449ng/ml、 C-反应蛋白（CRP）：197.40mg/L；

■辅助检查

胸部CT：

• 双肺多发斑片状病灶，考虑炎性感染；

• 右下肺空洞病灶，结合病史考虑肺脓肿可能 ；

• 右侧胸腔少量积液。

图1 胸部CT图

■入院诊断

• 鼻咽癌放化疗后复发化疗后T3N2M0Ⅲ期；

• 双肺炎症并右下肺脓肿形成；

• 肿瘤相关性贫血。

3.入院治疗

入院后送痰培养，给予头孢美唑1g ivgtt bid、参麦注射液60ml ivgtt qd、复方苦参注射液20ml ivgtt qd以及静脉营养治疗。

入院治疗3日后，患者仍高热不退，体温39.0℃，伴痰多、为浑浊脓痰，乏力、纳差明显。痰培养示铜绿假单胞菌，药敏结果如下：

图2 患者痰培结果

入院治疗第4日患者仍高热不退，咳嗽、咳痰明显。呼吸科会诊后建议联合莫西沙星0.4g ivgtt qd。

患者午后再次发热，邀请临床药师会诊。会诊意见：目前患者仍高热中，咳嗽音沉，可闻及明显痰鸣音。痰液为浑浊痰、量多。综合痰培养结果、既往抗菌治疗效果及感染部位，考虑病原菌为铜绿假单胞菌。头孢美唑及莫西沙星对铜绿假单胞菌均无作用，建议停用。

患者既往未使用过头孢他啶，建议予以头孢他啶1.0g+Ns100ml ivgtt q8h，输注时间>2h，联合口服克拉霉素片0.25g qd。铜绿假单胞菌致病力较强，耐药力强，若反复感染，脓肿范围增大，必要时予以穿刺引流。

医生采纳，当日夜间患者体温明显下降，且当日睡眠质量较前明显改善。

入院治疗第7日，患者再次高热，伴咳嗽、咳痰。胸乳外科会诊：患者胸腔积液较少，暂不考虑手术引流，继续振动排痰促进痰液排出、抗感染治疗。

复查胸部CT：右下肺脓肿情况较前稍有吸收。

图3 复查胸部CT结果

临床药师再次会诊：

使用头孢他啶后，患者情况明显好转。但仍出现发热反复现象，考虑可能为铜绿假单胞菌对头孢他啶的敏感性下降所致。建议联合左氧氟沙星0.5g ivgtt qd，继续口服克拉霉素片。

图4 患者入院7天的三测单

入院治疗第9日，患者体温稳定，咳嗽、咳痰较前减少，继续治疗。

入院治疗第17天，患者无明显咳嗽、咳痰。患者胸部CT示：双肺渗出性病变并右肺下叶厚壁空洞（病灶较前4-24缩小）。实验室检查：血常规WBC 7.77×109/L、NEUT5.93×109/L，PCT0.054ng/ml，CRP13.11mg/L。

图5 入院治疗第17天CT结果

入院治疗第19天，患者出院，院外继续口服克拉霉素分散片0.25g qd。

6月16日患者返回复查胸部CT：双肺渗出性病变并右肺下叶厚壁空洞，较5-10CT明显吸收、缩小。

图6 6月16日患者返回复查胸部CT结果

图7 6月16日患者三测单

小结

1、肺脓肿指局限性的含有脓液的坏死腔，常见部位在上叶后段或下叶背段。肺脓肿的最常见病原体包括厌氧菌（最常见为具核酸杆菌和拟杆菌）、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。

2、痰液检出的铜绿假单胞菌，需要鉴别是否为定植菌或污染菌：

• 首先，该患者基础疾病为肿瘤，既往接受两套化疗方案治疗，并长期服用卡培他滨片免疫抑制治疗，为感染的高危人群。

• 其次，入院后使用的头孢美唑对厌氧菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌均有较强作用，但入院治疗超过72h仍高热，所以，推测肺部脓肿的病原菌为铜绿假单胞菌的可能性非常大。

3、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌，在自然界广泛分布。其可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，PA是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。

下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位，感染种类主要包括支气管扩张（简称支扩）合并感染、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）合并感染和肺炎等，由多重耐药（MDR）PA引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难。

其感染的临床表现包括发热、咳嗽、咳黄浓痰或黄绿色脓性痰、痰液粘稠且伴有气急等呼吸道症状。对多种抗菌药物天然耐药，其中就包括对头霉素类中的头孢美唑以及喹诺酮类中的莫西沙星。

4、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014年版）》提出非多重耐药 PA的较轻症状下呼吸道感染患者、没有明显基础疾病，可以采用单药治疗，通常采用抗PA活性的抗菌药物。

此外，有基础疾病或存在PA感染危险因素的轻症患者，也可采用单药治疗。

多重耐药PA（MDR-PA）下呼吸道感染患者以具有抗PA活性的药物联合治疗为主。抗PAβ-内酰胺类联合抗PA喹诺酮类/氨基糖苷类可提高对PA的抗菌活性。

《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，针对有PA感染危险因素社区获得性肺炎（CAP），初始经验性治疗，推荐选择具有抗PA活性的喹诺酮类、具有抗PA活性的β-内酰胺类；

联合有抗PA活性的喹诺酮类或氨基糖苷类，或具有抗PA活性的β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类三药联合，重症患者或明确耐药患者推荐联合用药。

该患者病初感染表现为发热、痰多、乏力、纳差以及少量胸腔积液，药敏报告显示非多重耐药，因此首选头孢他啶单药治疗。当晚治疗效果明显，但由于患者病情反复，故及时调整了治疗思路，予以联合药物治疗。

表1.具有抗PA活性的抗菌药物

5、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》推荐肺脓肿抗菌药物总疗程6-10周，或直至临床症状完全消失、X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消失、仅残留纤维条索状阴影为止。

6、大环内酯类抗菌药物可以破坏PA的生物被膜，与抗PA药物联合具有协同作用，达到治疗PA的目的。

其中14元环和15元环的大环内酯类抗菌药中的红霉素、克拉霉素、阿奇霉素为常推荐的药物。

除了抑制PA生物被膜形成，还可调节免疫、增强吞噬细胞的吞噬作用。使用疗程，不同的研究有不同的推荐，疗程3-12月均是安全的，但需警惕可引起的肝损害和心脏毒性。

除了14元环、15元环大环内酯类外，喹诺酮类也有一定的抑制细菌生物被膜形成的作用。

临床上的你，也有这样的联合用药经历吗？一起在评论区分享吧！

参考文献：

[1]铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014）

[2]中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）

[3]抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）

[4]大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识（2017年版）

本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：萝卜白蔡 李莉