李玉宾老师临床带教课实录（十七）
赵某 ，女，35岁。
咱们按以前的顺序，先望诊，大家开始。
这个小孩的妈妈呢，大家刚才都看了一下，主要的问题我觉得大家都说出来了。咱们说望神是第一位的，是最重要的。她这个神态，这种脸上这种光彩，稍微有点偏暗偏淡，这是很明显的一个特征。象这个年龄，孩子还这么小，正常情况下，神气应该很足很光亮，但她这明显的就偏暗淡一些，不够亮。
整体看上去还是比较清的，不是很浊，偏暗偏淡，她最明显的特征就是，你们说的有点肾亏呀，有点虚，有点疲惫感，其实在神气上表现就是她那个神采，比较暗淡，不够光彩，就跟一个灯泡一样，电压不足，有点不亮的那种感觉。这实际上，就是肾虚，精气没有足够的力量往外发越，没有达到神采飞扬的那种效果。
所以就凭这一点你就知道，她必然肾气虚的比较厉害，这是第一个判断；第二个判断，我们发现，她的眼神很柔和，比较缓和，不是很急躁，眼神很缓和，很柔，很有女人味。包括体态、动作，都是那种比较慢，比较柔和，不是很急的人，这一点，可以用一个字来概括，就是缓。这个缓呢，正常情况下，缓是一个正常的现象，但她有点过于缓，或者说有点慢，各方面表现都有点软，有点慢，这也是她的神气的一个表现。
这是什么原因呢？我们知道，五行里面，土气是缓和的，土气容易生湿，湿气粘滞，这跟她中土脾胃比较弱是密切相关的。包括她偏瘦一些，脸色有点偏黄，也是脾土虚的一种象，跟她神气上的这种缓，甚至稍微带点慢的感觉一样，这是共同的一个因素。
通过望诊，我们首先得出来的结论，脾肾双虚。当然如果你从外在的症状，气色或者形体上再找的话，包括她头发有些细有些黄，有点枯燥，说明肾精不足；脸色稍微有些点斑，也是肾阴亏；脸稍微有点黄，脾虚；有点瘦，脾主肉，肉不足也是脾虚，这是外在的表现。
那么，凡病无非就是虚实或者说邪正两端，正气的方面我们判断出，脾肾双虚，那么邪气，病气这方面怎么去判断？我们刚才说了，眼神有点缓，刚才谁说的甚至有点滞了，这一点看的眼光还比较独到的。她这个眼神，实际上你仔细观察，当然跟她虚是有关系的，她本身虚得没有力量，眼神弱一些，但是她确实透了一丝滞象，滞就是粘滞的，不够灵活，不够通透，或者说活力不足。
这种滞，不光是虚的因素，一定有郁结的因素在里面。而这个郁结，是中土虚和肝气郁，合在一块的一种郁结。如果是单纯肝气郁的郁结，往往会郁而化火，有点暴躁，因为肝气怒嘛，往往是那种光彩，眼睛动作可能比较大，容易上火。她不是，眼神有点滞，实际上气是郁在里头，压在里面。
这是什么原因呢？通过她的肢体，肢体的活动，包括说话的声音，我们知道她还不是那种想不开的人，包括她的眼神，还是比较清透，比较干净，不是那种想不开，内心有许多纠结的人。
那么她是什么原因呢？她跟大家讲了，隔两年吧，连生了两个孩子，年轻的妈妈，很不容易，每天要带孩子，又很啰嗦，很多事情。当妈妈必然要操心，小孩的每一件很小的事情都要操心，都要在心里放着，如果是一个非常认真，非常负责的妈妈，可能会更累些。
这样的话，劳心费力，想的东西就比较多，中医讲脾主思，思绪比较细腻，比较缜密，又比较劳心，想的又比较多，这就类似我们以前讲的忧思气结，思虑过多，往往容易引起气机内部的这种缓滞的结滞。
她不是郁在里面生了气，而是由于注意力特别集中，把注意力都放在孩子身上，想得比较多，这种思虑，过于劳心引起的气机有点滞。
那么这样，就造成两个结果：一个是这种内在的消耗，消耗肾精、脾阳都会比较多，所以她偏虚。另一方面呢，这种忧思、思虑，会导致内部气机的流通受到阻碍，不太通畅。当然这和郁怒，郁结，那种郁结还一样，这种郁结是比较轻微的，有郁结，但是比较轻。
所以她的主要问题，就是脾肾双虚，有点轻度的肝气郁结，郁结为轻，为辅，为标，正虚为本，主要是以脾肾的这种虚损为主。
所以用药上，应该以补肾健脾为主，稍微佐以疏肝，而且是要以养阴血为主。毕竟从整个大象来讲，她整个人是偏瘦的。女同志，这个年龄应该比较丰满一些，她显得有点单薄，有点瘦，就是整个基础薄弱一些，还是要养一养。
刚才大家看的都不错，该说的都说出来了，进步还是挺大的，一些方面比我看的都细致，但神气方面还差一些，在望神的细节上，还是多练一练，多去体会。你要争取，望一眼，这一眼过去，这个人基本情况，了解的八九不离十，要达到这种水平。后续的脉诊，舌诊，跟望诊一参照，基本上就不会有太大的偏颇。
麻烦你再坐过来，让大家看一下脉诊和舌诊，还是从最后这边来……
我们往往会发现，舌诊和脉诊，跟我们望诊的结果会有一些出入，有时候觉得望诊好象是比较轻，脉诊或舌诊好象又比较重，这是为什么呢？
神气，是最清透的一个层面，是通达内外的，当然我们能力有限，看到的可能是最外面的一层。有时候这种感觉，从定量的角度来讲，会有一些偏差，但从定性的角度来讲，没有偏差，不会有偏差的，因为神气是动态的，甚至比脉诊来的更快，更传神。
我们望诊时说，她眼神有一点点滞，刚才脉诊，很多同学都说，脉还是有点郁结，舌头也比较暗，感觉这个郁结，比望诊感觉的郁结要重一些。这个怎么去理解？实际上，这个郁结，脉诊舌诊的时候感觉比较重，跟她正气虚，也就是肾阴亏，阴精不足，是密切相关的。
一个人，假设气阴都比较足，就好比是水管，水还比较多，还是满的，稍微有点郁，张力就马上显出来了。如果这个水管的水不太满，就象河里面水，半干，不满，里面有郁结，也不会表现的特别明显，这个郁结往外表现出来的象，就不会特别明显。
你看下大暴雨，河水泛滥，冲下来很多垃圾，有几天河水是浑浊的，过了那段时间河水又清了。当气阴液这两方面很足的时候，一旦有什么郁结，很容易暴露出来。而阴亏的时候，这种郁结往往就显得轻，暴露的不是很明显，这是一个原因。
这是为什么我们望诊感觉的郁结不是很重，但是脉诊的时候会觉得稍微重一些。因为脉诊时，脉气是直接感受到内部气血流通的状况，我们觉得她气分和血分两方面，都有一些郁结，感觉比较明显一些。
所以，同样的郁结，气血足的时候，和气血少的时候，表现是不一样的。一样的郁结，如果气血很足，可能表现出来的是典型的气郁，气血虚比较亏的时候，表现出不太典型的，或者说偏深的一种血瘀。而从郁结的本质来讲，差别可能并不是很大，只是因为她本身气血的虚实不同。
小赵的脉呢，还有一种沉而略微有点紧的感觉，尺脉有点滞的感觉，刘老师认为她可能下焦有点陈寒。我个人理解，说的不一定对，她可能更多的是因为阴精不足引起的，我们说阴阳是一体的，阴精不足的时候，阳气无以承载，阳气必然显得少。
所以很多老年人，腿冷啊，膝盖凉啊，这种人并不是真的阳虚，而是阴亏了。阴亏，阴液不足，气血不足，阳气无以通达，往往会出现凉的感觉。这时如果用温通温阳的办法，可能暂时有效，但是越治可能凉得越厉害，所以只能用养阴的办法。
而且摸脉，摸的人多了，对脉象是有影响的，我刚开始摸了一下，后大家摸了以后我又摸了一下，刚开始摸的脉象和最后摸的脉象是不一样，最后摸的脉，气变浊了，因为大家都去摸了，对她是有影响的。
刚开始她的脉象，最明显的特征，就是软而沉的，大家也都摸出来了，软就是脾虚湿气盛，所以的她舌头水汪汪的，沉就是阴精不足，整个气起不来，这是最明显的特征。当然里面也有一丝丝那种不太痛快，有点郁，这跟她里面的气机的郁结，肝郁，是一个正常的表现。但是到最后我再摸呢，发现这个脉，就好象郁的比较厉害了，浊气和气郁比较重一些，可见大家切脉对她是有影响的。
她的舌头有点瘦，甚至有点紧象，有点暗，按说这个象是一个气机郁结，就是收敛的比较紧，气机展不开的一个象。但这个象，并不是真的气机完全压在里面出不来，实际上是里面阴精不足，没有那么多东西把它托出来。
她的舌头，我们更多的可以理解为瘦，而不是那种压缩。压缩和瘦感觉是不一样的，瘦的话相对偏软，偏润，那种气机很紧，压缩起来的感觉，舌头就偏硬，偏燥。所以她这个舌象，郁结是有，但不是主要的，主要的还是正气亏虚，就是阴精不足，引起整个形质的亏损。因为没有那么大的精气把它支撑起来，所以才显得瘦，显得紧一些，当然由于精气不足引起的瘦，看起来象有点紧的感觉，也会让我们感到有股气郁的象在里面。
但是这种气郁，相对来说好调，稍微一调就会散开，不是那种很紧很硬，比较实的那种，那你要用很厉害的破结的药，这个不需要。她的脉气里面，虽然还有点软，有点动的感觉，相对来说容易流通，尽管虚。阴亏其实是最难治的，好起来也是比较慢。相对来讲，她这个气机的流通，还是比较好处理的。
当然，作为妈妈，主要精力都放在孩子身上，跟外界的交道就少一些，所以她整个的生活环境，这个气场是比较局限的，她相对来说偏内向，偏收一些。所以她的眼神，并不是那种光彩四溢，往外散，而是相对内敛的，这个也容易引起气机的郁结。但是这种内敛，跟她的整个神气相比，神气还是比较清透的，象她这种生活环境，每天在家带孩子，有什么事总是想不开的话，神气就不会这么清透，早就浊了。
刚才我们看了她的眼睛，有一点浮肿，有点虚。这种浮肿，实际上也是气往外散，肾虚气散，肾气不能控制水气了。肾主水，主收藏，肾气能收的时候，水液不会散的这么明显。脾属土，土克水，土气厚的话，也能把水压下去。
正因为她脾肾双虚，气是往外散的，所以舌头稍微有点胖，尽管她比较瘦，但是有齿痕，气有点往外散，所以才有齿痕。上眼皮以脾为主，下眼皮以肾为主，上眼皮稍微有点浮肿，也是脾虚，守不住。所以平时可能会出现，一累就容易出汗，或者容易觉得气短，容易累，不耐劳作相当于是，这都是虚象，气虚不收的象。
所以她这种内在的郁结，在流通的时候，不要伤了正气，她本身气是虚的，要往外散了，根基很薄了，所以用药的时候，要注意往回收，往里潜住阴精。总体的治疗方向，是要把气阴丰满起来，而气机的流通，要在滋养气阴的基础上，辅佐一下就可以了。
这种情况，如果你想先调气，先去调达疏通，也可以，但是千万不要过量，我觉得甚至不要超过三付药。如果吃了一个星期这种完全疏通，流通破结的药，我估计她肾气很快就虚弱了，支撑不住了，因为她基础比较薄弱，本身已经消耗比较多了。
我们有一个原则，任何时候，我们治疗的目的，是为了把一气转起来，流通开，前提就是整个一气的体系，不能因为太虚而散架。她虽然不能说虚到要散架，还远远不到，但是已经属于比较亏虚的状态。所以我们用药的时候就要想到这一点，要防患于未然，不能过于疏散，柴胡呀，陈皮呀这样的药，不能用量太大，肯定不行。
最稳妥的办法，就是在滋补气阴，脾肾双补的同时，缓缓流通一下，不要太急。她需要缓缓润养，缓缓流通，这么个原则比较好，急也急不得，因为也不是一天能够补上的。
大家的判断都没有太大问题，处理原则上，还是要了解一下。对这种问题的处理，始终要想到一条主线，就是以正气为主线。黄元御在《四圣心源》里面，为什么只讲一气，他讲的一气就是人体的正气，以中气为主的正气。他为什么不讲那么多？病情多种多样，他为什么不讲。离开了正气，单纯去谈病气，谈邪气的话，那就是无根之水，无本之木。治了半天，把病治没了，人也治没了，那有什么意义。所以我们任何时候都是留人治病，先保正气，这是原则。
当今社会，象这种因为操心费力，消耗比较多的情况，还是比较多见的，尤其是这种气阴两亏的，可能阴虚还要更多一些。这种阴亏引起的，正气虚损引起的郁结，很多人往往分不清主次，不知道处理哪个为主。
如果真的郁结很重，郁结为主的话，舌头一定偏硬偏结实的，舌苔一定是偏腻，偏粘浊的。她的整个舌苔还是比较清透的，舌头虽然有点瘦，有一点暗，但还是软的，润的，至少舌苔分布还是很均匀的。这都说明她整个气机的流通还算比较流畅，只不过比较虚，水比较少，所以流起来磕磕绊绊，只要水一多，马上就可以动起来。所以这个时候，还是以滋养为主，以扶正为主。
当然心态比较好的，就好处理，心态如果不好，很纠结的人，必然导致气机上很重的郁结，这种郁结需要花费很大的力气，去破气，去活血化瘀，费的功夫就多一些。心态好的相对就简单，好处理一些。大家按我说的思路，根据你自己的判断，试着开个方子，一会儿我再看一下。
问：我夏天特别怕冷，这个症状去年非常明显，我夏天基本不穿短袖，非常怕冷，有空调的地方不敢去，很明显感觉风吹着我。再次呢，我的腿觉得很重，感觉抬不起腿一样，到了傍晚，睡觉之前，按摩的时候，感觉一点点的重，这两个症状非常明显。腿的感觉，白天也一样，抬不起，走不动路一样，很明显，今年稍微好一点，感觉没那么怕冷，但腿还是，感觉很强烈。
答：你看，这是阴亏，气阴两亏，没有那么多气血去流通的时候，内经讲阳化气，阴成形，阳化气，就是靠人体的阴精来化现，或者说支持人体的很多的功能。为什么比一般人不怕冷啊，因为有充足的阳气，卫气，有充足的阳气在，就会抵抗了外面的寒气。
为什么抬不起腿来？下面的气流通不动，没有力量，没有这股阳气来驱动这股力量。有一些人，不是因为气血虚，是堵上了，有气血，有的是力气，但是不通，过不去，挡在这了的情况，多见于实证，一般情况下病症会来得比较急，往往疼呀，胀呀，红呀，这类症状比较明显。
凡是这种阴证，往往有虚的因素，当然不是说，阴证都是虚症。象小赵这个，因为本身气血比较清透一些，所以更多的是虚，引起的气血不能濡养。
有一些中土脾胃很虚的人，我在临床上碰到一个还是两个这样的患者，脾胃很差很虚，由于中气不能正常的疏布四达，所以胳膊腿很没有力气，抬不起腿来走路，甚至是突然就昏倒了，瘫了，但意识是清楚的，只是四肢没有力气，那叫软瘫。这不是真正的中风，不是偏瘫，只是四肢无力，引起的软瘫，这都因为是脾胃虚。
小赵就是脾胃虚，气血不足没有力量来润养外在的四肢，所以觉得怕冷呀，没力气呀，都是虚象。当然，久病多瘀，久病入络必然还有一些，带有一些郁结，但主要的问题还是以虚为主。
所以我在方子里面，补虚的力量就相对多一些，阴分用药的力量就大一些，大面积的疏通的温散的药，用的比较少，方子格局没怎么变，用药的比例不太一样，偏润养。
这个方子给你，传给大家看一下。
刚才看了一下大家的处方，整体思路还是挺不错的。象这种情况，我们在处理上有一定的难度，虽然这个问题相对来说比较简单，难度在哪里呢？就是她的心性，她的秉性稍微有一点内向，气机偏于内郁，从这个角度来讲，用药的时候，需要稍微宣散一下。但是她的阴精又亏得很厉害，需要收一收，滋补一下。
你看，一方面要往里收，一方面又要往外散，那么就要有个合适的尺度。如果宣散太厉害，柴胡陈皮肉桂这些药用得太多，量太大的话，包括当归升麻这些药，可能会伤及她的阴精。但如果偏于滋养收藏的药太多，又不利于气机往外宣散。
所以往外宣散的时候，有些药是常规的用量，因为第一次用药，用量可以稍微大一些，算是兼顾治标了。但是往外宣散的药，我选了薄荷，相对轻柔一些，当归的量也比较小一些，就是把散的力量掌控一下，不要太大。
还用了白芍，按说脾阳虚，白芍不太合适，白芍比较偏凉，但因为她阴亏得太厉害，我还想用肉桂稍微鼓动一下，让阳气能够动起来，为了避免耗伤阴气太过，所以用了十二克白芍，把阴精守一守。白芍苦平，稍微收敛，养阴，有一定的流通性，这个药养阴，偏收，偏入阴分，偏收的同时，又有一定疏通的效果，对整个气机的流通，影响不大。用了白芍这个药，气往外散的幅度就会受到控制，不会散得太厉害，目的就是，我们用肉桂往外散的时候，有白芍守一下，气就不至于一下子散得太快，不会消耗得太多。
薄荷呢，比较清凉，清透，柔润，比较柔和，即使有白芍在里面，郁结之气还是能透出一部分。薄荷用量小一些，这样搭配的话，既可以让里面的郁结，能够慢慢的舒达出来，能够散出来。另一方面呢，我们又保证阴精的滋养，也容易有一个比较好的这个效果。包括这个枸杞子，用的量呢稍微多一些，也是出于让它这个滋养效果更好一些。
问：牛膝能不能用？
答：怀牛膝也是滋养阴气的一个药，有点过于结实，收的力量稍微比白芍大一些，白芍的气还比较清透一些，牛膝的气比较结实。用上牛膝之后，会把她整个气给压上，对于阴气的恢复，可能有所帮助，但是对于整个气机的开达，影响就比较大一些。
所以我们选药的时候，要选一个能养阴，又对整个气的流通影响不能太大的药，所以选了白芍。刚才有人说石斛，也可以，可能价钱比较贵，白芍相对便宜一些。如果真的选药的话，石斛可能更合适一些，石斛柔润流通性更好，既能养阴，又不碍流通，从这个角度来讲，比白芍还合适。有时候吧，大家都是普通人，还要考虑一下经济这方面，用上石斛，可能就要多花不少钱。石斛也是一个很好的药，有时候用上三四克石斛养阴流通的效果就非常好。
还有黑丑，象这种脾土比较虚，用泻下的药，怕伤及中土，怕收不住，要不要用？一般来说，只要脉摸着还能是一个整体，就没有问题。那么少量的用，三两克黑丑，还有助于这个整个腑气的通降，有助于加快一气整体的周流。
刚才小于还开了甘草，有的人开了麦芽，这都挺好。甘草，刚才我也琢磨半天，要不要用，后来想一想，第一次给她用药，先算了，为什么？用甘草的话，守的力量就稍微偏大一些。不是用甘草不对，也对，这就是个人的取舍，用也没有错，我不用的意思就是让她的气动的稍微快一些，第一次用药。那么下一次，脉可能就会更流畅一些，那个时候，就可以补的劲儿更大一些，甘草什么的，都可以用上，就更好一些。
问：这种情况麦冬可以用吗？
答：麦冬呢，比较偏凉偏阴偏降，容易把中气压下去，麦冬什么时候用呢？左寸脉明显虚涩，比方说术后呀，出血比较多，夏天出汗比较明显，突然引起的阴亏，麦冬比较凉，滋养得就比较快，用的效果就比较好。或者，长期咳嗽比较重，麦冬比较凉润，凉降，力量稍微大一些。所以涉及需要紧急的润降，紧急补充的时候，比较合适。
她不是说，需要马上好，需要慢慢养的一个病，不是说稍微补一下她就能好，原则上是对的，麦冬来的劲儿有点快，不是我们要给她缓缓润养的效果，不够柔和。用麦冬百合也对，那么力量就来得有点急了，有可能伤了她的脾了，所以这个时候呢用了不太合适。
五味子是这样，看她这么虚，用五味子也对，但是她还是有点郁结，就跟甘草一样，可以用，但是量要少，如果不用也可以。为什么？因为我用了的大量的枸杞子，润养和收藏力量都有，但是它收藏的力量不大，所以更加有利于整个气机的流通。五味子直接入脏腑了，劲儿很大，稍微用多了，就把里面的郁结之气收进去了，那就不容易散开。所以就是刚开始，因为她没虚得那么厉害，气的流通还可以。
药性急的，不管是升还是降，是藏还是发，凡是药气比较急，往外散的，麻黄细辛，往里收的，黄连五味子黄柏这种比较厉害的，比较快的，一定用于急症的，需要紧急收藏发散的用这个。如果是一般虚，需要缓缓润养的，那就要用柔和的药。病柔和，药也柔和，病缓则药缓，病急则药急。
问：可以用熟地吗？
答：熟地的话，也可以用点，她中土比较弱，熟地比较腻，不如防风更清透更柔和。
问：这个方子里面的山楂元胡是什么意思？
答：山楂元胡也是，偏于治标的，把郁结稍微破一下，这就是相辅相成。按说虚症，不适合用大量的破结药，但从脉气承受的程度来讲，临时用一点也还能承受的住，后面毕竟还有那么多枸杞子黄精佐着，这样可以好得快一些。
山楂、元胡不用也可以，用上有点投机取巧，为了在滋阴的同时，有一点破的力量，能够好得快一些。不用的话，慢慢养，自己身体也会恢复，稍微慢一些。
问：她这是在阴分的层面是吧？
答：对，阴分的层面，山楂是酸的，元胡是苦的，都是在阴分，相当于破里面的血分，她舌头稍微有点偏暗。
还有问题吗？没有问题，我们就下一个。