ERCP：适应症和术后并发症 | 一页手册·协和八
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ERCP简介
ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) ，是经内镜逆行胰胆管造影，指在内镜下将导管从十二指肠乳头插入，使操作器械到达胆管和胰管，向胰胆管注入造影剂，借助X线显示胰胆管系统而进行观察的操作过程。
ERCP最早在1968年提出，1970年代从日本兴起。1974年，Kawai、Classen等人报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），迎来了治疗性ERCP时代。
时至今日，在ERCP的基础上除了可以结合EST外，还有胆总管结石取出术、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下支架置入术等介入治疗，具有创口小、术后恢复快等优点，已经广泛应用于多种肝胆胰疾病的诊疗。
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适应症
1. 胆总管结石的诊断和治疗。
2. 胆管良恶性狭窄的诊断和治疗。
3. 胰腺疾病，包括急性胆源性胰腺炎、微结石与胆泥、胰腺分裂症、Oddi括约肌功能障碍、胰管破裂和胰瘘、胰腺良恶性肿瘤、慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺囊肿等的诊断和治疗。
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诊断性ERCP vs 治疗性ERCP
1. 诊断性ERCP主要包括对胆胰病变进行组织取样、对Oddi括约肌测压以及行诊断性胰管镜或胆管造影检查。
2. 治疗性操作可以在ERCP的基础上合并十二指肠乳头括约肌切开术（EST），胆总管结石取出术，内镜下鼻胆汁引流术（ENBD），内镜下支架置入术，腹腔镜胆囊切除术等操作。
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并发症
1. ERCP术后胰腺炎：ERCP操作最常见的并发症，最新文献报道其发生率约9.7%，对于高危人群其发生率甚至可达14.7%。患者自身相关危险因素有SOD、女性、既往急性胰腺炎病史、年轻患者等；操作相关危险因素有困难插管、括约肌预切开等；对应措施包括CT检查、使用抗菌药物、必要时建议采用胰管支架植入术。
2. 出血：ERCP常见的严重并发症之一，发生率约0.3%-2%，出血分为早期出血和迟发型出血。出血的危险因素有凝血功能障碍、ERCP术前3d抗凝治疗等，对出血风险较高患者推荐应用内镜下乳头括约肌球囊扩张代替乳头括约肌切开术；ERCP操作中发现的出血可使用电凝止血、氩离子凝固术、局部球囊压迫或金属夹夹闭。
3. 穿孔：ERCP术中穿孔常见于：（1）内镜镜身引起的管腔穿孔，一般会引起腹膜内穿孔；（2）括约肌切开超过了胆管或胰管壁内部分，引起腹膜后瘘；（3）导丝胆管外穿刺或支架移位。ERCP术中十二指肠肠腔穿孔发生率为0.08%-0.6%。穿孔一旦发生应迅速处理，否则将会引起脓毒症和多器官衰竭，可采用口服造影剂后的腹部CT检查进行诊断。
4. 感染：ERCP相关的感染有：急性胆管炎、胆囊炎、十二指肠相关的感染等，可通过预防性应用抗菌药物、正确恰当的操作和严格的机械清洗消毒来降低感染风险。
5. 造影剂相关并发症：ERCP术中的造影剂相关不良反应发生率极低，可以表现为皮疹或过敏反应。
ERCP小贴士
术前准备
询问病史，术前一周停用抗栓及活血化瘀药。
常规查血、尿淀粉酶、出凝血时间、血常规、血型、感染四项、肝肾功能、心电图等。
核对术前血，和家属充分沟通，签署知情同意书。
开具操作医嘱（备注时间），预约操作。
术前讨论：对于ERCP疑难病例建议进行多学科术前讨论。
术前建立静脉通道，对于梗阻性黄疸患者需预防性使用抗生素。
术前禁饮禁食6-8小时以上。
注意做好镇静和监护。
术后处理
当日卧床休息，常规禁食禁水，补液，常规心电监护6小时。
建立静脉通路，酌情应用抗生素。
术后2、6小时抽血查淀粉酶，次日清晨复查血常规、胰功（是否并发急性胰腺炎）。
术后其他并发症的观察和处理（发热、腹痛、消化道出血、穿孔）。
鼻胆管的管理。
操作报告及其他影像资料的存档管理。
禁忌症
全身情况极度不良的患者。
内镜无法操作的情况（上消化道狭窄、梗阻）。
心肺功能不全、凝血功能障碍或长期服用抗凝药者。
参考文献 ·
[1] McCune, WS, Shorb, PE & Moscovitz, H (1968) Endoscopic cannulation of the ampulla of vater: a preliminary report. Annals of surgery. 167, 752-756
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[5] Adler, DG, Baron, TH, Davila, RE, Egan, J, Hirota, WK, Leighton, JA, Qureshi, W, Rajan, E, Zuckerman, MJ, Fanelli, R, Wheeler-Harbaugh, J & Faigel, DO (2005) ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointestinal endoscopy. 62, 1-8
[6] 中华医学会消化内镜学分会ERCP学组，中国医师协会消化医师分会胆胰学组 ，国家消化系统疾病临床医学研究中心.中国ERCP指南(2018版)[J].中华消化内镜杂志,2018,35(11):777-813.
作者：北京协和医学院 曹馨元
审阅：北京协和医院 消化内科医师 杨莹韵、王强
编辑：金丝荷叶
质控：如日中天，粉条儿菜