【读片时间】第1708期：胰腺体部胰岛细胞瘤
女，48岁。间隙性上腹部不适6个月余，与饮食无关，无头晕、乏力、恶心、呕吐以及黑粪。近来症状加剧，食欲缺乏，体重明显下降，B超提示胰体部实质性占位病变。
CT平扫和增强（图A、图B）示胰体部饱满、增厚，局部胰体前缘轮廓稍隆起，周围脂肪间隙清晰。增强相应部位无明显强化。胰周及后腹膜未见肿大淋巴结。MRI示胰体部直径约2cm的类圆形异常信号影，内部信号均匀，T1WI（图C）呈略低信号，T2WI（图D）呈稍高信号。边缘欠光整，中心无明显坏死、出血，胰尾、胰管、胆管、周围血管、淋巴结无异常改变。
胰体部直径约2cm类圆形均匀异常信号，正常胰腺组织包绕肿块，胰腺周围脂肪间隙清晰，故该病灶定位于胰体。肿块在CT平扫上呈等密度，增强静脉期亦呈等密度表现，提示肿块血供中等偏低，与之大致相符合的病变如下。
1.早期胰腺癌为肿瘤直径小于2cm，胰周包膜无浸润，无远处转移的胰腺癌。早期胰腺癌为少血供肿瘤，CT平扫以等或等低密度为主，增强后动脉期表现为密度较正常胰腺组织低，境界更清晰，静脉期可仍为低密度或与胰腺组织等密度。MRI上多呈T1WI等或等低、T2WI稍高信号。本例为胰体部占位性病变，血供不丰富，并具有食欲缺乏、体重减轻等可疑恶性肿瘤的临床症状，故早期胰腺癌不能排除。
2.胰岛细胞肿瘤功能性胰岛细胞瘤，临床上常出现相关激素增多的症状体征。瘤体较小，直径在2cm以下多见，富血供肿瘤，平扫呈等密度，少有坏死囊变，增强后明显强化。无功能性胰岛细胞瘤因无相关激素增多的症状体征，发现时通常较大，直径在5cm左右，血供丰富，病变常有囊变及中心区域坏死，MRI上信号较复杂，其信号强弱取决于不同瘤体内细胞、纤维和黏蛋白成分的不同构成比。少部分胰岛细胞瘤也可为少血供肿瘤，无上述典型增强表现，尤其瘤体较小者呈均匀等密度，或仅有胰腺轮廓轻度改变。本例尚不能除外胰岛细胞瘤。
3.胰腺实性假乳头状瘤多以无症状体检发现或腹部无痛性肿块为首发症状就诊，多数表现为体积较大的囊实性混合表现，增强动脉期轻度强化，门脉期和平衡期强化程度逐渐增加。本例病灶未见囊性部分，该病的可能性不大。
4.胰腺神经鞘瘤罕见，肿瘤边界清晰、光整，绝大多数有包膜。在CT平扫中CT值偏低，表现为低密度病灶，通常呈均一密度或花斑状。以Antoni A区为主的胰腺神经鞘瘤，网状血管成分多使其对 比增强明显，致密网状纤维和较多的脂质使其CT密度表现为质地不均。以Antoni B区为主的胰腺神经鞘瘤，由于疏松细胞不成形的结构、无明显纤维成分的基质，CT上多呈囊性外观，无对比增强。本例 CT平扫均匀等密度，轻度强化，无论是以Antoni A区或Antoni B区为主的神经鞘瘤均与之不符。
影像诊断：胰体部占位，考虑早期胰腺癌可能，胰岛细胞瘤不除外。
手术所见：左肋缘下斜切口约18cm，打开胃结肠韧带，见胰腺体部一大小约2cm×2cm的肿块，质硬，周围结构无明显侵犯。
病理诊断：胰岛细胞肿瘤。免疫病理：瘤细胞Vimentin，CH-A，Syn均阳性，Lysozyme,a-ACT,a-AAVT，CK，CK7，CK18，CD99，Ki-67 均阴性。
胰岛细胞瘤分为功能性和无功能性两种。功能性胰岛细胞瘤包括胰岛素瘤、胰高糖素瘤、胃泌素瘤、舒血管活性肽瘤、生长抑素瘤等，一般有典型的临床表现，只要定位准确，详细了解血生化内分泌资料，鉴别诊断一般没有困难。其中，胰岛素瘤最为多见，因血供丰富而明显强化。胃泌素瘤往往原发灶呈多中心倾向，多发病灶，强化程度不及胰岛素瘤，门脉期强化明显。胰高血糖素瘤多见于胰体和胰尾部，较大，常超过5cm，增强后明显强化，免疫组化其内含免疫阳性胰高血糖素颗粒，具有典型的临床表现如游走性和周期发作的皮肤红斑、糖尿病、血浆胰高血糖素测定明显升高等。无功能胰岛细胞瘤没有典型临床表现，一般发现时体积多较大，向外凸出生长，有完整包膜,边界清楚、边缘光滑、无胆系梗阻征象，增强扫描时一般呈中度以上强化或仅包膜强化。
回顾性分析，本例定位准确，但定性发生误判，主要原因是扫描技术问题，在胰腺占位的鉴别诊断中，胰腺双期或三期扫描相当重要。胰腺癌多数为乏血供，而胰岛细胞瘤大多数呈高血供，扫描的理想时期为动脉期扫描（25s左右）、胰腺实质期（40〜45s），观察瘤体强化方式和程度是关键鉴别点。CT增强时还要注意一定注射速率（>4ml/s）和对比剂浓度（350mgI/ml）。本例漏扫了动脉期，瘤体于动脉期是高于还是低于正常胰腺组织强化不得而知，仅仅靠静脉期轻度强化就得出肿瘤为中等偏低血供的结 论是不准确的。本例因扫描技术不规范导致诊断失误，规范扫描是日常工作中必须严格控制的，这次误诊也是完全可以避免的。