[146]患者自行离院，疑自杀，怎么办？
在一个全国医务管理交流群里，某天一大早，收到一个群友的求助说：
求助：患者具备完全行为能力人，于昨上午7时家属、医务人员不知情情况下离开医院，即刻院方通知警方找寻，警方以24小时不满为理由不予立案，现有情况证实可能已经在院外投河自杀，医院下一步该怎么处置？这个病人死亡证明，死亡小结怎么开。
这确实是一个值得关注的问题，患者在医院住院，又发生非正常死亡，必然要有个说法，病历记录也得有个交待。怎么办呢？再次报警？完善记录？如何规范写完病历？会不会存在法律风险？有判决的案例是患者在医院住院，坠楼自杀，法院认为医院在医疗措施和安排陪护方面存在一定过失，虽未直接造成患者无人看护的后果，但法院认定医院因其过错对患者的死亡后果应承担轻微责任。此案例医院该如何对待呢？在举证责任倒置的前提下，医院如何证明自己已经尽到了责任呢？
医疗机构的主要工作要围绕对疾病的诊断和治疗，帮助患者恢复健康，除此之外，医疗机构还有应当对患者在就医过程中的生命权、健康权尽到合理限度内的安全保障义务，该安全保障义务包含两个方面的，即医院设施以及病人管理。比如发生了患者在医院内跌倒的情况，医院是否有责任，医院的地面是否有水，是否湿滑，是否有警示标志等，都有可能成为不利证据。再比如患者发生坠床，分级护理制度知否执行到位，床是否安全，是否对特殊患者进行了必要的保护措施等，这些都是医院是否尽到安全保障义务的表现。患者坠楼事件也不时有耳闻，发生患者坠楼病房的情况就值得反思，窗台的高度，窗子是否能打开，打开的宽度，是否有防护栏，病床离窗户的距离，病床的相关数据，病床其他辅助设施等，如果是在天台坠楼，那患者为什么能够去到天台，都有可能成为医院不利的证据。
这样的案例该如何处置？
1.有无相关制度：
此案例中，患者在家属、医务人员不知情情况下离开医院外出，且可能自杀的情况下，首先检视自己有无诸如：患者外出规定、住院期间请假制度、入院须知、以及很重要的分级护理制度等。住院期间患者离开医院是要得到医院的允许，医生判断其是否能够离开医院，以及要制度患者去到那里。如果没有相应制度，那在患者管理上就存在一定的缺漏，至少患者可以认为你并没有交待我不可以离开医院。有交待、有请假，离开医院，发生的事情将由患者本人及其家属承担全部责任。
2.制度执行情况
有制度还不够，重点还要看，是否认真执行了制度，相关执行有没有记录，患者是否知情同意，患者是否了解医院的制度。有这样的案例：一位60岁糖尿病住院一级护理女性患者，夜间3点多离院（有监控录像），晨7点在某湖被晨练老人发现报公安，患者已溺水身亡，公安机关已排除他杀。护士7点发现，7：30报告家属，9点报110，法院认定医方巡视病人有过错，延迟3个小时才采取措施，判医方承担轻微责任。一级护理，用于病情重或较大手术后病情不稳定的病员，生活完全不能自理，护理比较繁琐。
护理要求每30分钟巡回观察一次病人，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化，做好特别记录。
如果超出这个时间，还没有发现，病历记录还记录正常情况，那这个问题就严重了。首先没有按照护理要求进行护理，另外也存在病历造假的嫌疑，都是没有严格执行制度的表现。如果发生了这样的情况，必然要承担责任。本案例应查一下护理级别，最后一次查房和查体的时间，发现患者不在院内的时间，夜间第一时间报告总值班的时间，在出院小结里面时间具体到分钟。确认发现该患者走失的时间是否在护理级别要求的巡视时间之内。医师交接班记录和护理巡视查房记录，都可以自己完善好，作为证据。各级护理要求医护多久查看患者，患者是否有陪护人员和看护家属，都可以提前梳理好作为证据。
3.是否启动应急预案
是否启动应急预案，在发现患者不再医院的时候，是否立即启动相关预案，排查患者离开医院的手续是否完备，没有签署的且自行离开医院的，医院方面是否做过相关的介绍，是否按照规章制度进行了巡视，是否及时发现了患者不在医院。患者离院是穿着病号服还是自己的衣服，如果是病号服，医院有没有制度要求保安控制穿病号服人员离院的规定。确认患者不在医院了，是否及时通知相关部门，是否及时报警，有无报警记录。本案例中，医院两次报警，第一次因为时间不到24小时，警方未立案，警方虽未立案，但是病历记录一定要清楚的记录报案的经过。
4.救命的病历记录
类似情况一旦发生，很容易引起纠纷或诉讼，此时医务工作者需要证明此事我们履行了应尽的义务。法律讲证据链，更多的东西足够支撑我们尽到了我们该尽的义务。证明自己有制度，并且是患者不告而别，另外已经报警，且有记录，还有需要疏理病历，看看有没有瑕疵，该记录的，该签字的，该做的工作有没有都做了。在事后，往往只有一份真实可信有逻辑的病历能够保护我们。病历就是医院的防弹衣。只有完善的病历，（不是篡改，篡改是违法的）才是我们的保护伞。在诉诸法律之后，病历被封存，当启封之时，不完善的病历将会成为致命的弱点，但凡有不完善的病历就，很容易败诉，至少是处于不利地位。在这个案例中，至少应该将走失情况告知家属的病程录纪录下来，要求家属签字，若家属不签，则找一个旁证或值班医生、上级医生或医院行政领导签名，将监控录像保存。
5．关于死亡证明
出院小结只写到患者自动离院，报告家属，报警等情况。请示医院医务处，同意开具出院，按照自动离院处理。如果是意外死亡，非正常死亡警方有鉴定程序，则需警方法医开死亡证明而不是医院。医院不能开具死亡证明，把自己套进去。
总之，医务管理，步步惊心，稍有差池，造成损失，不良后果，成为被告。