【健康界】清单，拯救影响患者安全的可怕错误
多次看到《清单革命》这本书，但一直没有买，直到最近更多学习国外患者安全研究的领域的内容，对清单的重要性产生了更多的认识，觉得有必要好好看看这本书。这真是一本好书，值得学习。原来我们经常范很多错误。
哲学家萨米尔.格洛维兹（Samuel Gorovitz和阿拉斯戴尔.麦金太尔（Alasdair Maclntyre），曾写过关于人类谬误本质的短文，哲学家回答了我们为什么会在实践过程中遭遇失败？将导致我们犯错的原因称为“必然的谬误”，我们所做的事情超出了能力范围，人类并非全知全能，即使得到了科技的支持，我们的能力也是有限的。人类的错误可以分为两大类，第一类是“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关的知识。第二类是“无能之错”，我们犯错并非是因为没有掌握相关的知识，而是没有正确的使用这些知识。之前我们有很多的未知领域，我们甚至不知道高血压该如何治疗，心脏病如何急救，那是我们是无知的，随着最近几十年，科学积累了大量的知识，我们不在仅仅是应对无知之错，还要更多的关注无能之错。其实一些不幸的事情是完全可以避免的。比如拔错正常的恒牙，比如手术开错了部位，比如手术器械辅料等遗留在患者体内。急救的时候，我们有时候认为该做的都做，但有时候往往会在实践的时候，又忘了那些该做的诊疗，该问的话题。如何提高患者的诊疗安全是很有价值的。
不能原谅的“无能之错”。我们现在面临的错误更多的是“无能之错”，也就是如何持续正确的地运用我们所掌握的知识。研究发现，至少有30%的中风患者，45%的哮喘患者以及60%的肺炎患者没有得到妥善的治疗。现代医学面临的困境和压力都由什么造成，主要就是我们现代医学及科学的复杂性以及我们在运用复杂知识时所面临的紧张和压力。无知之错可以原谅，无能之错不可以原谅，如果解决某类问题的最佳方法还没有找到，那么就只要人们尽力了，无论结果如何，我们都能够接受。但是如果人们明明知道该怎么做，但却没有做到，那么这类错误就值得深思。拔除了不该拔的健康恒牙，开髓时开错了没有病变的邻牙，手术没有严格无菌操作导致的严重感染，在很多技术领域，对失败的正确处理方法不是惩罚，而是鼓励从业人员积极积累更多经验和接受更多培训，外科医生只看教科书是不够的。
我们的现状是：已经积累了海量惊人的知识，掌握这些知识的人也训练有素、工作努力，但是使用这些复杂知识并不是一件容易的事情。在各个行业和领域，医疗到交融，商业到行政，导弹到宇宙飞船，可以避免的错误比比皆是。原因是我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了我们个人正确、安全和稳定的发挥其功效的能力范围。知识的确拯救了我们，但也让我们不堪重负。我们需要开始一场伟大的革命来防止错误与失败，这一变革立足当下的经验和知识，弥补人类不可避免的缺陷和不足。这一变革并不复杂，或者说很简单，特别是对于那些已经自认为专家的人会贻笑大方，这个变革就是：清单革命。清单革命不是一场写在纸上的革命，而是一场印在心上的革命。一张手术清单，让经常发生的手术感染率从11%下降到0，被全球2000多家医院奉为圭臬，一张建筑清单，让每年建筑事故的发生率不到0.002%，一张投资清单没，让一个投资组合的市值增长了160%，就算我们外出郊游，也会列一个清单，临行前对照清单一一检查行囊。这是一场捍卫正确与安全，应对复杂与多元的观念变革。
以色列科学家发布的研究成果，每位患者平均每天要接受178项护理操作，如服药和吸除肺部积液等，而且每项操作都有风险。我们能拯救患者的生命，也同样能威胁他们的生命。术后感染、导管相关性感染、耐药性、呼吸机相关感染、输血感染，难于一一枚举，患者生病进入医院要经历很多操作和治疗，每一道程序都有可能成为其鬼门关，就连医生的听诊器，如果不规范处理，也有可能成为病菌传染的直接途径，给抵抗力低下的患者以致命的感染。为了要救治患者，我们要保证我们的操作都是正确的规范的，但是林林总总的程序，我们真的能够每一步都走对吗，现实是没有，那么我们的患者就处在了危险之中。但是无论是在医疗行业还是其他领域，一些工作的复杂性是远远超出了个人能够掌控的范围，即便是最顶级的专家，也难免会犯错。医疗行业越来越细化，而人的整体性又是我们不能忽视的。美国医学研究院1999年的报道《To Err is Human》震惊了医疗界，揭露了死于美国医疗差错的患者多于交通事故。在美国，每年有15万人没有走下手术台，而交通事故死亡人数只有该数字的1/3，不仅如此，许多研究表明，至少有一般的致死病例和严重并发症都是可以避免的。
在七十到八十年代，美国航空意外死亡的发生率就已经达到低于两百万分之一, 现在这个数字已经低于千万分之一。这和航空业使用清单有很大的关系，当然也不仅仅是航空业使用清单，航天器的生产发射也很重要，汽车制造业等，很多行业都在使用清单。早在2006年的一篇新英格兰医学杂志中，Pronovost医生就发现密西根州100个ICU（加护病房）在应用循证医学证明有效的安全措施清单之后，血液感染的发生率下降了60%以上。那之后，WHO在2009年的研究证明手术安全清单的系统运用，有效降低了36%的并发症发生率以及50%左右的死亡率。Edmund Bailey等对牙科患者安全的干预措施做了一个循证的综述，（Systematic review of patient safety interventions in dentistry），综述说牙科患者安全只有少量的有效工具或干预措施用来改进患者安全或减少不良事件发生。作者通过对3746篇文献的检索和研究，按照循证的方法，通过摘要筛选、初始的定性综合、在31个研究领域中排除了初步分析后的9篇文章符合入选标准。被确认的工具包括：清单（4篇）、报告系统（3篇）、使用电子笔记（1篇）、触发工具（1篇）。最后进一步的分析，只有一项干预措施在牙科使用可以降低或减少不良事件的发生，那就是手术安全核对表。
手术安全清单的的研发和实施工作，给我们的患者安全带来了一个很重要的保障。清单能够让你把事情做正确，清单不是高科技，但绝非多此一举，清单的本质在于沟通，他的实施离不开划定角色，遵照流程，遵守清单，就是检视那些微小且漫不经心的小BUG，他们看似无关全局，却会给人致命一击。比如污染的听诊器会像毒蛇一样，咬虚弱的患者一口，然后就是万劫不复了。要挽救患者的生命，仅有医术和责任心都还不够，还必须有应对复杂问题的有效方法，何况我们在医术和责任心上也还需要提高。临床医学有了清单，就有了统一的操作标准。没有医生想把患者往死里治，或者说当患者躺在手术台上，最希望患者走下手术台一定是医生。医学的清单是用生命书写的，也似乎用生命完善的，生命不可以再来一次。《清单革命》的作者葛文德认为，现代世界要求我们重新审视专业技术：专家也会犯错，他们也需要帮助，但是否接纳清单，取决于他们是否承认这一事实。
致谢《清单革命》作者[美]阿图.葛文德（THE CHECKLIST MANIFESTO. HOW TO GET THINGS RIGHT, ATUL GAWANDE），译者王佳艺，让我对清单、对患者安全有了更深一步的理解。
本文首发于健康界。
本公众号已经开通评论功能，欢迎与小编互动交流。