名医答疑丨日本消化道肿瘤专家【下山来】答胃癌肝转患者实录
罹患癌症，就医过程万般艰辛。但由于缺乏医学知识，大多数患者在治疗过程中，时常会有满肚子的疑问。比如：
我现在的治疗方案为什么是这样？这么做规范吗？ 还有没有更好的方案？ 这款药的副作用该如何处理？ 很多病友提到的这个前沿疗法，我能不能用？
名医介绍
下山 来
下山来医生是日本大型医疗集团德州会旗舰医院——湘南镰仓综合医院肿瘤中心主任兼外科部长，同时精通消化道肿瘤外科手术和药物化疗，拥有日本外科学会、化学疗法学会、核医学学会、临床肿瘤学会，以及美国临床肿瘤学会等14个专业学会认证。
据既往患者反馈显示，下山来医生所提供的治疗副作用管理优势明显，患者痛苦程度大幅降低，广受好评。
答疑案例
患者于两个月前被诊断为胃窦低分化腺癌，胃周有多发淋巴结转移，还有肝脏多发转移，曾做过胃穿孔修补术。
患者年龄偏大，且存在心血管、心脏问题。右冠状动脉近段有80%狭窄，当前在使用辛伐他汀片、单硝酸异山梨酯片药物治疗。
基因检测没有发现与靶向药相关的突变，且肿瘤突变负荷低（TMB-L）、微卫星稳定（MSS）。
患者目前治疗方案为2个周期的化疗（奥沙利铂150mg+替吉奥80mg），但化疗期间肝转移灶有所增大。
问答内容
问题1：当前治疗方案是否合理？
下山来：对于该患者的情况，初始化疗方案选择奥沙利铂+替吉奥没有问题，在日本也基本相同。不过替吉奥的剂量当前为80mg，略低，可以考虑调整到120mg。
问题2：有无更好的治疗方案可以选择？
下山来：当前方案的确存在有可替换的备选药，比如替吉奥可以替换为卡培他滨，奥沙利铂可替换为顺铂。但需要注意，并非更换后的方案更好，只是拥有更多的选择，具体应用需要主治医生根据患者用药后的实际情况、副作用情况来灵活调整。
问题3：患者当前能否使用免疫治疗（指PD-1类检查点抑制剂）？
下山来：虽然免疫治疗属于当前癌症领域大家都关注的焦点，但对于该患者来说，由于通过基因检测显示属于微卫星稳定（MSS），免疫治疗的优先级应当尽量靠后。当然，即便是这种情况，患者仍存在使用免疫治疗的可能性，但通常会安排在3线治疗进行尝试。如果是高微卫星不稳定性（MSI-H）的胃癌患者，免疫治疗的优先级则可以提前。
问题4：患者当前肝转移灶变大，是否需要其他针对性治疗？有什么好办法？
下山来：虽然上面提到替吉奥的剂量可以考虑调整为120mg，但结合患者化疗前后的影像检查结果来看，即便加量，可能治疗效果也不太乐观。目前患者肝转灶的大小、位置尚可，因此紧急性不算太高，可以考虑更换2线方案尝试，即紫杉醇+多西他赛。此类患者的2线方案还可以为：白蛋白紫杉醇+雷莫芦单抗。但由于患者存在心血管疾病问题，故使用雷莫芦单抗应格外谨慎。
以上就是本次名医答疑的全部内容。
通过案例，我们不难发现，对患者来说，没有“更好”的方案，只有“更适合”的方案。虽然免疫治疗属于前沿疗法，且在恶性黑色素瘤、肺癌、肾癌等病种取得了不错的成绩，但并非所有癌种都可以照搬方案。
另外，癌症治疗不应只着眼于肿瘤本身，尤其是老年癌症患者，其自身伴有的心血管疾病也应当得到重视，在抗肿瘤用药时需更加谨慎。