【娄绍昆】漫谈《伤寒论》“方证”（3）
【娄绍昆】漫谈《伤寒论》“方证”（3）
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中医界人士常说：“一家有一家《伤寒》，一人有一人仲景。”说明对仲景与《伤寒论》的理解没有定论，也反映出仲景的原意难以捉摸，一直处于被误读之中。我一开始学习经方就看到这两句话，也一直在琢磨其中的含义。后来经过多年的阅读与思考，慢慢地体悟到这两句话中的奥秘。原来它在叙说着一个重要的道理：“人的观念会无形地束缚着人的观察与阅读。”
1.阅读原文虽然艰苦辛劳，但可以了解到张仲景本人思想形成的整个过程，可以窥视到张仲景本人临证时思维活动的蛛丝马迹，这比仅仅见到已经整理好的结论，不知道有意思多少倍，有用多少倍。因为用这些已经整理好的结论来说明临床现象，往往没有触及到临床现象的复杂性和多变性。汤本求真就深有体会地说：“研究《伤寒论》者，能自幼而壮而老，造次颠沛，登堂入室，犹如身在当时，亲受训诲，自然而然术精技熟，遇病处方操纵自如。”他对《伤寒论》的阅读体会可谓入细入微，告诉我们无经验基础的阅读与有经验基础的阅读之间，临床经验不足的阅读与临床经验日臻丰富的阅读之间存在着巨大区别。他体会到医生如果自幼而壮而老地研究《伤寒论》，不仅有益于我们的过去及今天，而且还影响到我们明天将可能如何发展。众所周知，可能性总是高于现实性。
2.陆士谔提出要以仲景的眼光去读《伤寒论》，要以仲景的立场去运用《伤寒论》。这是一种非常有创意的观点，比阿尔杜塞在《保卫马克思》中提出的以马克思的哲学思想来阅读马克思的资本论的观点要早几十年。陆士谔的提法使人们找到了阅读《伤寒论》的钥匙。陆士谔是民国时期上海的四大名医之一，他精于医，负文名，著有《医学指南》《加评温病条辨》《国医新话》《士谔医话》《医学指南》等10余种医书，《清史》《剑侠》等百余种小说，如此多产，可谓著作等身了。陆士谔32岁（清宣统二年、1910年）时写下了其代表作《新中国》，书中预言2010年“万国博览会”在上海浦东举行，为了方便市民前往参观，在上海滩建成了浦东大铁桥和越江隧道，还造了地铁。
真是令人不可思议！
3.法国著名哲学家阿尔杜塞（1918—1990）的“症候阅读法”就是论叙了与陆士谔提出的同一个命题。阿尔杜塞哲学中出彩的观点应该是源于拉康的症候阅读法，他要求在阅读中穿透有形文字，读出空白、读出失语，从而真正把握作者写作文本的深层理论问题式。他认为这样的阅读才能揭示文本的“理论框架”。所谓“理论框架”，就是使一种理论以特定方式提出问题，而排除另一些问题被提出的那个潜在的整体结构。因此，在阅读包括理论著作时，就不能仅仅通过对其白纸黑字做文字上的直接阅读，而必须把它同构成作为文本必要补充的、深藏在文本之中的无意识的理论框架的许多症候联系起来阅读。只有这样，才能发现一种学说的理论框架。阿尔杜塞的观点尽管还有很多不尽人意之处，但在许多问题上有其非常深刻的地方。他论述的“人的观念会无形地束缚着人的观察与阅读”这一观点，使人茅塞顿开。
4.看病就像看书，同一本书对于每一个读者，其阅读后的效果是不一样的。就像鲁迅说的，对同一本《红楼梦》，“就因读者的眼光而有种种：经学家看见《易》，道学家看见淫，才子看见缠绵，革命家看见排满，流言家看见宫闱秘事”。
不同医学观点的中医生，面对同一个病人的症状与体征，他们四诊所得的材料会是一样的吗？没有经过“方证辨证”基本训练的医生，是有眼不识方证的，就像没有经过X光培训的医生去看X光片子一样，是无法看出什么答案的。
医生看病也不例外，总是观念先行。同一个病人的相同症状、体征、脉象、舌象、腹证，不同医学观点的医生将会得出截然不同的结论。人们的判断系统是在某种思想观念指导下工作的，观念错了，纵然无数毋容置疑的事实摆在面前，他也会对之视而不见、听而不闻、孰视无睹的。
陆鸿元教授是原龙华医院院长徐仲才的弟子，他介绍说，徐仲才的父亲徐小圃曾是上海地区的温病派儿科名医，徐仲才的哥哥徐伯远儿时患伤寒重症，时当夏季，徐小圃先生自为其诊治，其儿却几濒于危。亲友建议请祝味菊先生会诊一决。初，徐小圃先生以为，祝先生人称“祝附子”，治此患热病小儿，必用温热药，则无疑抱薪救火，未同意。但患儿病愈危，将奄奄一息，亲友又竭力敦促。徐小圃虽然对祝味菊先生未抱什么希望，但也未再固辞。果然，祝味菊先生诊毕处方第一味主药即为附子。徐先生意此患儿再无生望，便闭门入寝，以待不幸消息报来。祝先生则亲自煎药、灌药，观察病情，一夜未闭目。至拂晓，患儿已大为好转，徐先生在家人敲门报信时，跃然而起，急问：“何时不行的？”既知情，始知并非如己之所料。
后来患儿完全康复，徐先生摘下自己“儿科名医”的招牌，登祝先生门执弟子礼，祝先生又惊又敬，自是不允，只答应相互取长补短，待徐先生令郎成长后学医必厥尽绵薄，誓不负徐先生厚望。由此，徐先生也由主清凉变为主温热而名著于时。几年后，徐小圃就完全转变成了善用温热剂的经方家，其二子后也都承袭了此医风。
这个病案告诉我们，将中医学中许许多多的医学概念视为决定性条件是不可靠的，虽是名医也会犯错。临床上方证、药证朴素无华，虽初学者也能把握。如果在没有治病之前，满脑子已经装好一大堆固有的观念，如五运六气、季节时病、高热是温病等，病人的具体症状经过他的层层成见的过滤，就完全变了样。就像俗话所说的那样：“一尘迷目，万物为之变色。”
插播一则医案：【祝味菊】肠伤寒
5.“不管是经方医生还是时方医生，只要是一个临床水平合格的医生，他们都在自觉不自觉地运用着方证辨证。”一个网名叫汤本求真的先生说的很好：“我觉得可以把疾病比作一个圆心，方证是最贴近这个圆心的一层，其他的辨证理论都在方证的外层，辨证理论越复杂，其离圆心愈远，要达到治愈疾病的目的要走的距离越长。”
汤本求真（网名）先生的话，使我想起来有一个历史学家打的一个比方，说一个人过分“深刻”会走向荒谬。一个交通事故追究是司机责任，这个司机会承担责任。但是有一个深刻的哲学家来了，还要问一下这个司机是为什么会肇事的呢？是因为他喝酒了，这就与喝酒有关了，于是更深刻的原因是酒精毒害。为什么酒精会毒害呢？更深刻的原因是制酒业的兴起，所以最终是第一个喝酒的人的责任。所以说是司机的责任不是很深刻的说法，是第一个造酒的责任才是深刻的说法。老实说，我们大家都觉得这样的说法是违背常识的。由此得出这样一个结论：原因的原因的原因不是原因。
6.观念（观点、立场），这个东西太厉害了。我们从小接受知识，也接受观念，两者比起来，观念、观点、立场，更能捉住人的头脑。中医临床上，观念之惑极大，它会凌驾一切，遮蔽了医生对真实病情的认知。脑子里病因的观念不让医生承认眼前的客观病况，那时候的道理是：病因观念是主流、本质，客观病况是支流、表面现象。可以用病因观念否认临床病况，压倒临床病况，却不可以用临床病况否定病因观念。
下面举一个例子来说明以上的观点。
1943年万友生初学医时，其母发热，大概是肠伤寒。万友生请一名医诊治，诊断为湿温，给她服用清热化湿的方药，病势日趋严重，神衰力疲，少气懒言，不思饮食，舌上白苔久久不化，一日脉数每分钟达l20次。万友生提出用人参，但名医说：“湿温病无补法。”仅在原方中减去苦寒药。第2天身热忽退，而四肢厥冷，蜷卧欲寐，少阴危象毕露，名医这才用四逆汤加人参救急，万母不及服药而亡，万友生抱恨终天。这个病案告诉我们，将病因视为决定性条件是不可靠的，虽名医也会犯错，临床上方证、药证朴素无华，即使是初学者也能把握。
万友生的老师就这样被“湿温”观念压住、蒙住、吓住，丧失了原创性和求真意志，不敢承认或不能洞悉太阴、少阴病的临床事实。
7.方证辨证，说容易也容易，说不容易也不容易。没有经过“方证辨证”基本训练的医生，是有眼不识方证的。这种现象，古人用了好多成语来形容它，如“听而不闻”“视而不见”“孰视无睹”等。如果站在“方证辨证”这一立场上，可能一个初学者就能做到药到病除。我们可以举出许许多多的例子来说明这一点。
恽铁樵（1878—1935）毕业于上海南洋公学，因勤奋好学，专长文学，尤精英语，曾任湖南某校教授，后返上海，任浦东中学教师，业余翻译西洋小说，如《豆蔻花》《黑衣娘》等，被传诵一时，后经张菊生先生介绍，受聘于商务印书馆，为《小说月报》主编。鲁迅先生的第一篇文章《怀旧》即为恽氏所赏识，刊于《小说月报》4卷l号的卷首，并加上按语：“此文可以为药。”真是一双慧眼。
恽铁樵除攻读经书外，兼习医经，对医学有一定基础。在长沙时，3个儿子死于伤寒，另一爱子慧度亦得伤寒症。请来的名医虽熟读《伤寒论》，但不敢开伤寒方，以致爱子之伤寒越来越重，屡失愈病之机。视其方药，仍是历次用过的山栀、豆豉、豆卷、桑叶、菊花、连翘、银花、杏仁、象贝等味，服后热势依然，喘益加剧。先生终夜不寝，绕室踌躇，苦于无临床经验。迨天微明，乃毅然曰：此病头痛、发热、身疼、骨节疼痛、恶风、无汗而喘，是《伤寒论》的太阳病，当以麻黄汤治之。乃援笔书麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草，持方与夫人曰：“我三个儿子皆死于伤寒，今慧度病，医家又谢不敏，与其坐以待毙，不若含药而亡。”夫人默然。乃即配药煎服，先生仍去商务印书馆工作。及归，见爱子喘较平，肌肤有润意，乃更与药，得汗出喘平而愈。
我第一次读了这个使人惊心动魄的故事，觉得难以想象，出现了一大堆的问题。当然，当时只能是自己问自己。以恽铁樵当时的社会地位，自已也稍有医学知识，再加上他有三次丧儿之痛的经历，他所请来的中医肯定是全上海第一流的。他们的理法方药肯定比恽铁樵强，医疗经验更不好比了。恽铁樵的处方很可能是小姑娘上花轿人生第一回吧？！那为什么疗效会天差地别？答案只有一个，恽铁樵简单地运用了方证辨证，而他所请来的中医们，他们还在理法辨证中摸索着。而有人却说“方证对应只是辨证论治的初级形式”，假如坚持这种方法“就将会终生一事无成”；谁如果一意孤行宣扬这种方证辨证的中医学，“就是被掏空了灵魂的中医学，那样的中医学，将会失去存在的实际价值并会日渐消亡”。真是这样吗？我不这样认为！
我自己就是这样走过来的。我生平第一次给患者开中医处方是我同一生产队的一个年轻农民。他因为端午节多吃了鸡蛋与棕子，出现呕吐、腹泻、腹痛等症状。西医诊为急性胃肠炎，输液后好转，但胃胀、呕逆、便溏，几个月一直不愈。看了几个中医，都认为病因是伤食，处方离不开消导化食的药物，但治疗的结果不但无效，病情反而日益加重。他的体重3个月减少了20多斤，最后来我处求诊。我根据患者当时的三大主症：心下痞硬、呕吐恶心、肠鸣下利，认为是半夏泻心汤类方证。“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”这是《金匮要略》对半夏泻心汤证的经典描述。由此可知，本方证有上、中、下三部表现，即上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。再考虑他另有口疮、睡眠不安等兼症，最后选用甘草泻心汤。当时年轻气盛，认为方证丝丝入扣，必然有效。患者服了3帖药后，诸多症状明显得到改善。我高兴得手舞足蹈，仿佛找到了学习的方向。最终，此患者经过一个来月的治疗而痊愈。这个伤食患者的治疗过程中没有使用一味消导化食的药，但是却能有效地治愈了这个伤食病人的胃肠炎症。40年了，病人和我时有联系。我特别记住这个病人，因为是他的诊治成功，使我信服了张仲景的《伤寒论》，使我从实践中知道方证辨证在临床上的指南作用。
8.在这里要加以强调的是，我并不是一味地反对伤食病人临床使用消导化食的方药。恰恰相反，我每次遇见病人有消导化食的保和丸的方证，就毫不犹豫地给予保和丸。保和丸的方证是：口臭、厌食、嗳气酸腐、腹部胀痛拒按、便臭不畅、舌苔腐黏等。
我原来居住社区的一个居委会主任的小孙女，6岁，咳嗽1年多，久治不愈。后来求诊于我。诊察所见，一派保和丸方证：口臭、厌食、腹部胀不适、便臭尿黄、舌苔黄腐等。我给予保和丸料方，3帖。第2天晚上，居委会主任来电话，焦急地说：“服药已经2天，第1天没有动静，今天连续腹泻3次，到底怎么回事？”我问：“大便臭不臭？”回答说：“臭气冲天。”我问：“咳嗽如何？”他如梦初醒，高兴地说：“已经一天没有听见她咳嗽的声音了。”我说：“不碍事，剩下的一帖药继续服用。”这个咳嗽了一年多的小女孩就这样简单地治愈了。
9.当然，观念摆正了，也不是就万事大吉了。认识方证辨证，并把它应用于临床，则是学习经方医学的一个试音阶段，挫折与失败在所难免。向前走了一段路，攀登上一个平台以后，许多新的更加复杂的局面就会出现在面前，需要我们花较长时间去选择、去甄别。也有很多人过不了这个关口，一生就徘徊与停滞在这个水平上。只有善于观察、分析的人，才能把困难与压力转化为动力，辨别清楚这种新出现的迷惑是视角转换后的不适应。只要我们百折不挠地往前走，经过自己思考和研究，就会迎来新的进步。古人早就认识到学习过程中这种进退维谷的胶着状态以及一个人才智成长的艰难与缓慢，称之为“一程十发”。我们在《说文解字》的“十发为程，十程为分，十分为寸”的论述中更能琢磨出它的内涵。
当然，医者的思辨能力也是很重要的。临床病状不会非白即黑，往往在黑与白之间，出现众多层次的灰色，如何判定与选择，也非易事。
《伤寒论》与《内经》是两个连体婴儿。我们祖先对自身疾病和诊治的关注，可能是出于单纯的实用需要，亦可能是因为这种疾病之变的现象引起了的浓厚兴趣。实用需要与兴趣爱好两者是不相等的，前者是出于实际的生存需要，后者更多是出于祖先对世界的认识、好奇和追问；前者发展成为经方医学，后者发展成为医经医学。由于它们是同一历史阶段的产物，同时产生，同步发展，所以虽然起点不一样，发展的方向也不一样，但研究的对象毕竟是有生命的人，所以就有许多共同的话题与言语。也就是因为这些交叉和混同，引起了几千年的误会。
1.《伤寒论》成书后经王叔和（201—280）重新整理编辑，才得以广泛流传。王叔和自幼受到良好的文化熏陶，通晓经史百家。他与仲景弟子卫汛要好，深受其熏染，眼看几十年前才完成的《伤寒杂病论》都已散落佚失或残缺不全，心中十分不忍，便下定决心，搜集仲景旧论，到各地寻找该书的原本，终于成功地得到了全本的《伤寒杂病论》，并加以整理和修复，将其保留了下来，使这部旷世的奇书恢复其真正的面貌。
当然后世对此评价褒贬不一，贬之者责其窜乱仲景原义，如喻嘉言攻击曰：“仲景之道，人但知得叔和而明，孰知其因叔和而坠！”褒之者则认为王叔和编次《伤寒论》有功千古，尤其当该书处于存亡危急之际，王叔和使之保存并得以传世，其贡献之大不可泯灭。正像金代成无己称：“仲景《伤寒论》得显用于世，而不堕于地者，叔和之力也。”宋·林亿曾曰：“仲景之书及今八百余年，不坠于地者，皆其力也。”清·徐大椿亦称：“苟无叔和，焉有此书？”的确，王叔和对整理中医古文献所做的贡献是巨大的，为后世留下了宝贵的文献资料，是值得我们称赞的。若没有王叔和的整理，我们今天也许就很难知道张仲景在医学上的成就。他这种承上启下、继往开来的功绩，是值得我们铭记的。
然而，后世责其窜乱仲景原义，也不是没有道理。这是由于王叔和具有深厚的中国传统文化修养，面对《伤寒杂病论》这种蛮荒古朴的文字发几句评论，加几句注解作为《伤寒杂病论》的导读完全是情理之中的事。在康平本《伤寒论》中，王叔和的导读是以追文与旁注的形式出现的，同时占了许多的篇幅。我们今天一些耳熟能详的语句，几乎都是出于叔和之手。如：“7.病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈，以阳数七阴数六故也。”以及16条的嵌注：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”至于后来的宋本、成本《注解伤寒论》把他的追文、嵌注、旁注全部作为仲景原文一并出版，也不是他的责任。
总之，《伤寒杂病论》中的方证相对的诊治方法，在第一次整理的时候，就遭受到《内经》文化思维的大量加入，在加强其理性思考力的同时，也无意中使“方证辨证”的野性思维被深深地掩埋。
2.孙思邈在《千金翼方》序文中批评了当时的一些名医，认为他们没有参透《伤寒论》的真正奥义。他说：“至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反。汤药虽行，百无一效。伤其如此，遂披《伤寒大论》，鸠集要妙，以为其方行之以来，未有不验。”
孙思邈当时年事已高，他担忧“旧法方证，意义幽隐”的《伤寒大论》时运不济，命途多舛，“乃令近智所迷览之者，造次难悟；中庸之士，绝而不思”。
真是一语成谶，孙思邈的千年之忧竟成了历史的事实。
3.虽然历朝历代也有一些头脑清醒的医学家察觉到《伤寒论》中“方证辨证”的特异性，并极力提倡之，如徐灵胎说：“医者之学问，全在明《伤寒》之理，而万病皆通。”用词无所不尽其极，但社会反响不大，所以2000年来一直没有占据中医界的主流地位。
4.由此可见，对《伤寒论》进行《内经》式的改写或补写，是金元以来中医学的主流。然而，这一漫长的历史阶段，《内经》对《伤寒论》的改造、吸收一刻也没有停止，出现了一大批像张景岳、叶天士、王孟英这样的善于变通运用经方的医经派大师，同时，也造就了“《内经》派《伤寒》”（冯世纶语）的成长与成熟。
我认为这一过程，对经方医学来讲，是《伤寒论》“被《内经》化”的历史过程。