Author's Reply：对印度学者论文评论的回复 | 专业推荐
各位读者，大家好！ 2020年8月，Injury杂志发表了同济大学附属第十医院郑龙坡教授团队对股骨颈骨折内固定的研究，采用内侧辅助支撑钢板的动态有限轴向加压法，在垂直剪切的Pauwels-3型骨折中获得了良好的效果。 印度学者Kumar等对论文提出评论，作者团队进行了针对性的回复，先后发表在Injury杂志上。 【髋款而行】邀请郑龙坡教授团队，将这篇英文论著全文译出，并将本次针对这一议题学术探讨的观点和论述展示给大家，供各位同道参考。 今天是第四篇：对印度学者Kumar等论文评论的回复。【点击阅读：第一篇，第二篇，第三篇】
Author's Reply
我们感谢Kumar A [1]等人对我们最近发表的文章[2]的评论【点击：阅读评论】，并愿意答复信函作者所提出的问题，以便更准确地解释和更好地理解我们先前的研究。
方法
关于方法部分的前三点
根据我们的经验，一旦实现最佳的骨折复位，就插入三个倒三角布局的空心螺钉的导针。导针与股骨干的夹角约为130°。
首先是下方一枚导针，恰好定位于内侧皮质的上方以获得最佳的皮质支撑；然后是上方的两枚导针，它们与下方一枚平行，但不应过于靠近股骨头上部区域，以免干扰那里相对丰富的骨内血供[3]。
然后，或在插入导针之前，将内侧钢板塑形，并用垂直于钢板、因此指向股骨头后部的两枚螺钉将钢板临时固定在股骨颈的前内侧（考虑到局部骨皮质的形态）。此步骤在C臂机侧视图的监控下进行以避免螺钉之间相互干扰。
之后，顺着导针置入三枚空心螺钉，并且在骨折端达到骨接触之后对螺钉施以合理的加压（三枚钉的加压轮流进行以避免加压不平衡）。
至于内侧钢板，我们通常使用1/3的管状钢板，螺钉直径为3.5 mm。至于螺钉孔周围存在应力集中的潜在风险，这一点我们表示同意，因此我们建议非常谨慎地进行这一步操作；此外，我们认为临时复位的维持应主要由上述导针承担，而非临时固定的内侧钢板。
关于方法部分的第四点
关于骨折复位质量的评估（方法部分第四点），首先，我们必须澄清的是，我们采用的是对位畸形（在正位平片上）、而不是对线畸形，来评估复位质量的。尽管这是一个较为初步且不全面的评估标准。
确实，对线畸形和皮质负性支撑[4]可能预示不良结局，在我们的研究中，SMBP组在复位后没有观察到内翻或外翻型对线不良（＞10°），而LCP组在复位后有一例存在内翻对线不良；在我们的研究中，没有发现皮质负性支撑的病例。
然而，考虑到本研究中使用了两种截然不同的内固定结构，我们认为直接比较两组之间的复位后内翻对线不良来评估其对内固定失败的预后价值是不合适的，因为SMBP组中对内侧皮质的直接支撑作用可能使这一分析掺入混杂因素，从而对结果产生很大影响。
关于方法部分的第五点
关于我们研究中的术后负重方案（方法部分的第五点），应遵循个体化的原则。
通常，在三个月（或更晚）的随访中确认存在骨折愈合时（X射线上骨折线模糊），对患者规定20公斤的负重，每周增加5公斤。该方案针对所有年龄组的患者。
诚然，正如作者所指出的那样，术后负重方案很难在各个患者之间进行标准化和量化，因此应该坚持个性化原则。
结果
关于结果部分的第一点
关于结果部分的第一点，SMBP组中的一名患者（原始文章中的图3a-d）由于术后三个月的早期内固定失败而没有达到骨折愈合，而在那之后一个月接受了全髋关节置换术（THA）。
尽管如此，我们认为这种情况归类为骨不连是不合适的，因为我们采用的骨不连的诊断标准是在术后至少6个月的随访中，X线检查仍存在清晰的骨折线。
关于结果部分的第二点
关于结果部分的第二点，在我们的原始文章中，早期内固定失败是指在六个月内螺钉退出或钢板断裂。
实际上，在SMBP组两名早期内固定失败的患者中，一名接受了THA治疗，另一名出现螺钉退出及股骨颈短缩，这名患者行单纯内固定取出，因髋关节功能尚可，未接受进一步治疗。
在LCP组的6例早期内固定失败患者中，有2例发生股骨颈短缩及内翻畸形并接受了THA，1例发生股骨颈短缩及内翻畸形并行内固定取出，其余3例发生股骨颈短缩伴或不伴内翻畸形，因髋关节功能尚可接受，未行进一步治疗。
尽管如此，长期并发症仍有待进一步评估，尤其是股骨头坏死。
关于结果部分的第三点
关于结果部分的第三点，作者认真且谨慎地发现并指出这一点，我们表示欣赏。
如上所述，我们采取了对位畸形而非对线畸形来评估骨折复位质量。在本例中，对位畸形确然在单皮质厚度以内，这符合我们原始文章中定义的良好复位质量。
诚然，该例确实存在较明显的内翻畸形，并且这很可能对于之后发生的内固定失败起到了主要作用。但是，由于以上陈述过的考量，复位质量的分析并不是我们原始研究中主要关注的问题。
最后，很高兴我们的工作能引起您的兴趣。我们鼓励各位同仁在垂直不稳型股骨颈骨这一个充满挑战的领域中进一步讨论和探索。
参考文献（略）
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