迈入中医之门第33篇：太阳病纲要（1）
在第三十六篇我们提到：中医把出现在体表系统上的所有病都称作太阳病，例如发烧、异常出汗、湿疹、皮肤过敏、带状疱疹等等所有表系统的疾病。太阳病的治疗方法，简单说，就是调动体内的元气和能量，让元气达到体表通过出汗的方式把邪气请出去。
太阳病就是外感病的初期阶段，正气和邪气的斗争部位是在体表。什么叫做体表？就是皮毛、腠理、肌肉，这些都叫做表。邪气客于体表，正气抗邪也在体表，所以一般把它叫做表证。主管体表这一范围的是太阳经。太阳有它的经，有它的腑。经就是足太阳经，腑就是膀胱。这个经为阳经之长，和足少阴肾为表里。太阳之气能卫外而为固，所以邪气客于体表的时候先伤太阳之经。
现在我们进入《伤寒杂病论》的原文，看看对太阳病总体的描述。
1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
当得了太阳病以后，脉象就会浮起来，这在临床中可以通过摸脉发现的。为什么会脉浮呢？从阴阳的角度看，人体的脉管（动脉）中有血有气，血是有形的阴，气是无形的能量（阳），推动血液运行。正常情况下，脉管中气血充足，所以脉管有很好的弹性，保持在合理的跳动速率和良好跳动方式，和缓有力。如果得了太阳病，邪气会作用在人体的体表系统，正气与邪气在体表的太阳系统斗争，这时体内的正气也会向体表流动，所以会出现浮脉。头颈部的背面是足太阳膀胱经最密集的地方，而且人体脚为阴，头为阳，正常的情况下头比脚高两个摄氏度，从脚到头是一个阴转阳的过程，所以正常情况下头部一般不太怕冷，脚部比较怕冷。头颈部在受到风邪、寒邪的攻击时会血液流通不畅和经脉收缩而导致的头痛。头颈部受到寒邪血管收缩引起的疼痛会导致怕冷。
2、太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。
在太阳病总纲之下又分出两个证，一个是太阳中风证，一个是太阳伤寒证。总纲是讲共性的，中风和伤寒则是讲个性的。承第一条的描述，既然是“太阳病”，脉缓是脉浮而缓，中风就是风邪伤了太阳之表。“中”字相当于“伤”字，和伤寒的“伤”字意思相同。不过，中风比伤寒轻一些。风为阳邪，伤人以后病位比较浅，在卫分而没到营分。因为是太阳风阳之邪伤了卫阳之气，就是以阳邪而伤阳气，以阳并阳，所以发热的证候比较突出。
卫和营在生理上是互相协调，互相支援的。卫行脉外，营行脉内，卫属阳而营属阴，卫在外而为固，营在内而为守，两者是互相支援的。风邪客居在卫阳，卫的邪气就强了，就叫卫强。从正气来说，卫的邪气一强，本身的功能就受到了影响，就不能保护和固密营阴。从邪气来说，风邪的特点是善行数变，有开泄作用，迫使营阴不能内守，因而汗出。发热和汗出这两个症状是相互衔接的。风阳之邪伤了卫阳之气，以阳并阳，因此发热要快一些，不像伤寒是寒邪闭郁了卫阳之气，闭郁到一定的程度才发热。由于发热、风的邪气、阳邪的开泄，再加上卫气的不固，因此就汗出。根据临床观察，中风的汗出不太多，和阳明里热证的汗出濈濈然、大汗不能相比，它的汗只是到皮肤湿润的程度。作为一个临床医生，如果遇到感冒发烧的患者，一定要进行切诊，用手要摸一摸他的皮肤是干燥还是湿润的。如果皮肤灼热而干燥，这是发热而无汗；如果发热而皮肤潮湿有汗，这是发热、汗出。发热、汗出都是中风的特点。
“恶风”，就是怕风，也包括恶寒。中风的恶风比伤寒的恶寒程度要轻，是当风则恶，如果多穿衣服，盖上被子，体表加以保护的话，是可以缓解的。伤寒就不是这样，即使采取以上措施，其恶风、恶寒也不能缓解。为什么会恶风？其一，被风邪所伤，中风则恶风，伤寒则恶寒；其二，被风邪所伤，风邪在表，卫气不利，就会恶风。
“脉缓者”，就是脉来的比较迟缓，不是紧张有力的，和伤寒的脉紧不同。为什么会出现缓脉？因为有汗出，营阴外泄。综合来说，脉浮反映病在太阳之表，脉缓反映营卫不和，营阴外泄。后人就把这种病叫做中风表虚证。
根据发热、汗出、恶风、脉缓这些证，就可以诊断是太阳病的中风。那有没有头痛呢？有，因为第一条已经说了。
从临床观察来看，张仲景对这几条证候的排列很科学。凡是太阳病中风的患者都是先发热，在发热的时候就会有汗，浑身潮润。这时候患者觉得湿热难受，就会把被子掀开，或者把衣服扣子解开，但一见凉的空气，就会出现恶风。
3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。
这一条是讲太阳病的伤寒。“太阳病”还是接第一条说的。“或已发热，或未发热”，“或”字是未定之词；“必恶寒”，“必”字是定然之词。一个是未定的，一个是一定的。“体痛”，就是浑身疼痛；“呕逆”，就是严重的干呕，不是呕吐。“脉阴阳俱紧”，阴阳代表寸关尺，寸为阳，尺为阴，关就概括在内了，也就是说整部脉包括寸、关、尺都浮而紧。
伤塞这个病是在太阳病提纲证的基础之上又出现了以恶寒为甚，所以提法就不一样了。太阳病中风把发热放在前面，而伤寒是“必恶寒”，把恶寒放在第一位。至于发热，伤寒当然也有发热，但是“或已发热，或未发热”，是不一定的口气。
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为什么必然要恶寒？因为寒邪属阴，最伤阳气，卫阳之气被伤，卫外失护，所以恶寒的症状就很突出。中风的恶风里也包括恶寒，但它的程度比较轻，可以缓解，而伤寒的恶寒不能缓解，即使屋子里暖和，盖的被子厚，穿的衣服多，依然还是恶寒。相比而言，太阳伤寒的病位比中风深，太阳中风的风邪只伤于卫，进而影响了营气，导致营卫不和；太阳伤寒的寒邪不但伤了卫，而且还伤了营，程度比太阳中风重，因此恶寒也就重。
正因为太阳伤寒是营卫俱伤，加上寒性收引，能使营卫气血凝滞，所以会有身体疼痛，而且疼痛症状比较明显。
“脉阴阳俱紧”，伤寒的脉是脉见浮紧。浮主太阳之表。紧主三种病，一是主寒，伤寒应该脉见紧；二是主痛，伤寒有浑身疼痛，下边还有一条“头疼，身痛，腰痛，骨节疼痛”，更是以疼为主的，应该脉见紧；三是主实，“邪气盛则实”，伤寒符合这一特点，应该脉见紧。
“阴阳”，指寸脉、尺脉，关脉也就概括在其中了。“脉阴阳俱紧”，寸、关、尺脉都应该见浮紧脉，缺一而不可。因为伤寒是一个表实证，它的脉才反应为浮紧，这是符合表实证情的。如果尺脉不紧，或是迟，或是弱，或是微，因为尺宜候里，这些脉象就反映了里虚，可能是营气、气血或者肾气虚衰。虽然是伤寒，如果尺脉不起，不见浮紧，就是伤寒夹虚证，那就不可以用麻黄汤。有关这些问题，在以后的条文里还要介绍。只有出现了典型的表实证的脉，才可以用麻黄汤发汗。
古人对脉诊是非常重视的。《伤寒论》讲“平脉辨证”，辨证的时候对于脉要有凭据。“按寸必及尺，握手必及足”，手指按到寸脉的时候，必须和尺脉作比较；看了手脉，还要看看患者的趺阳脉、太冲脉。
以上这两条，一个是太阳的中风证，一个是太阳的伤寒证，在总纲之下又分了这么两类，这两条要联系在一起来体会。第一，太阳中风以发热为主，太阳伤寒以恶寒为主；太阳伤寒是“必恶寒”，中风是先有发热；太阳伤寒的恶寒比太阳中风的恶风要重，不能缓解。第二，太阳中风有汗出，在发热的同时会出汗，皮肤潮润；太阳伤寒也有发热，不过是灼热而无汗，皮肤干燥。第三，太阳中风是脉浮而迟缓；太阳伤寒是脉浮紧，而且是寸脉、尺脉、关脉都浮紧，紧主寒、主痛、主实。
通过证候的对比，我们可以得出以下的结论：从邪气性质来说，寒邪是属阴的，风邪是属阳的。但是，不仅要强调外因的不同，还要和人的体质结合起来。人的体质有虚实之别，被外邪所伤也有强弱之分，弱者就容易患中风，即所谓的表虚证；强者就容易患伤寒，即所谓的表实证。两者之间的关键鉴别点，就是一个有汗，一个无汗，有汗的为中风，无汗的为伤寒。虽然还有其他的鉴别点，但最主要的还是有汗、无汗。
中风和伤寒，一个是表虚证，一个是表实证。只有把它们分清楚了，在治疗上才不至于发生错误。如果太阳病中风按太阳病伤寒治疗，本来就有汗出，还要用麻黄汤峻烈地发汗，就容易汗出亡阳；如果麻黄汤证误用了桂枝汤，本来就没有汗，桂枝汤中还有大枣、白芍这些养营分的药，就会导致闭郁更甚。
作者：同人，原文首发公众号“四圣弘医”，文章转载已获得同人授权。