第145篇 栝楼瞿麦丸
水是维持生命最重要的物质之一。“流水不腐，户枢不蠹”，水进入人体后必须有效的流动起来才能发挥正常的生理作用，一旦变成“死水”或者水液在人体中的生理代谢发生异常，均可导致疾病的发生。身体上经常出现的口渴、口苦、尿频、尿少、水肿等状况均是水液在身体内的代谢发生了异常。临床中常见的很多慢性病，如糖尿病、高血压、肾炎等均伴随着口渴，或者小便失常等症状。
人体摄入水后，主要通过四条路径在身体内循环代谢。第一条路径是在肠胃中，从胃流向小肠、大肠，并最终从粪便中排出，粪便要保持在不燥不湿的状态，这一路中的水分不能太多也不能太少，水太多会导致大便溏稀，太少会导致大便干燥；第二条路径是通过胃、小肠、大肠中的静脉毛细血管进入到血液循环系统中去，进入到血液系统的水分又通过两种方式排出到体外，第一种方式是通过分布在体表皮肤的毛细血管发汗将一部分水排出体外，第二种方式是通过尿液排出。第三条路径是通过肺的宣发和肃降在人体的三焦系统升降，水在三焦系统上升的动力来源于肾在下部的汽化蒸腾；第四条路径是脾调度人体的津液上承到胃和肺。水在身体内流动循环的这主要四条路径并不是相互独立的，而是相互关联发生作用的。
人体必需在合适的温度下运行，如果身体里肠胃的温度偏冷，肠胃的毛细血管则偏于收缩，血液运动则偏于“懒惰”。水液进入肠胃后则不容易进入血液循环而过多滞留在肠胃中。水液只有进入血液循环系统才能通过出汗和尿液排出到体外，这种情况通常表现的症状为患者因为肠胃滞留过多的水分而不容易感到口渴和不爱喝水，水液在肠胃积累到一定程度会“外渗”到皮肤和脏腑之间的“油膜”（中医概念里三焦系统的“地理位置”）。这类身体通常肾阳不足，肾汽化蒸腾水液的能力不足，水液会过多的滞留在三焦系统中，看起来会比较肥胖和肿胀。这类体质因为偏于沉积废水而容易出现水液滞留症。水液过多的滞留在身体内导致身体代谢变慢，容易产生水毒等疾病，如痛风、关节疼痛、湿疹等。患者的自我感觉通常是不爱吃饭、不想多喝水，身体感觉沉重和易于变肥胖。这种情况在治疗上通常采用真武汤的思路来暖脾肾加强肾系统的汽化和蒸腾，加强水在血液系统中的循环，通过加强排尿的方式将身体内多余的废水排出去。长期慢性的体质性问题也可以采用肾气丸的思路进行慢性调养。
另外一种不正常的情况是肠胃本身的存水能力偏弱。肠胃的存水能力主要是由肠胃的大小和“内接触面积”决定。肠胃的“内接触面积”是指肠胃中的“褶皱纹理”和细微的毛细血管。总体说来，肠胃的体积越大，“内接触面积”的“褶皱纹理”越丰富，肠胃本身存水的能力就越强。如同自然界，植物根系发达和水草丰茂的地方也通常有较强的存水能力，我们通常认为这种肠胃结构在先天上较为强壮。如果肠胃的生态环境较弱，存水能力不强，水液就会较多的分流到血液系统中去。位于上焦的肺接受来自肠胃中“水汽”的“蒸腾滋养”，如果肠胃的存水能力偏弱，则人体的肺胃就偏于干燥，在生活中常感到口渴而想多喝水。水液进入血液系统后，最终通过肾的汽化将一部分水通过尿液排出到体外，另外一部分水回收再次进入血液循环并通过三焦系统向上蒸腾滋润人体。如果患者肾阳不足，肾脏在净化过血液后对水的回收和蒸腾作用偏弱，水液会过多的通过小便排出到体外，这种体质常表现出多渴、尿频和夜尿多的现象。因为身体内有效的水分流失过多，常表现出瘦弱、缺乏营养和易于上火的症状。糖尿病患者晚期出现消瘦和肌肉无力，主要就是这个原因，是身体内脏腑“枯萎”导致身体存水能力下降，身体的生态系统进入了“沙漠化”的恶性循环。这种情况笔者通常采用炙甘草汤和肾气丸相结合的思路进行治疗，用炙甘草汤的思路加强身体的蓄水能力，用肾气丸强肾改善肾对水液的处理和回收能力。
第三种不正常的情况与心肺的功能偏弱有关。从人体的血脉循环图上可以看到，血液的运行进入肾脏与心肺功能密切相关，肺通过呼吸向心脏提供压力。如果心肺动力不足，则进入到肾脏总血液量会相对匮乏，肾脏经常会处于“相对缺水”而肾热，常表现出尿黄和泌尿系统容易感染的状况。心脏动力不足通常采用桂枝、肉桂，附子理中汤等方式健脾强心暖心。肺的动力不足的具体情况体应判别是偏于阳虚还是偏于阴虚，偏于阳虚者通常表现为很容易流清鼻涕，偏于阴虚者通常表现为咽干口渴而肺燥。由于肺阴和肺阳互为根本，长期的肺虚势必会导致阴阳俱损而体现为肺气不足。从五行循环相生的角度看，肺金肃降生肾水，肺金阴亏干燥也会导致肾系统缺水出现内热，一面体现出上焦肺燥口渴，另一面表现出肾缺水内热和尿少。肾脏如果长期偏于缺水，肾脏的环境则偏于污浊，很容易诱发肾炎、肾肿瘤等情况。这种因为肺燥阴亏，肾虚肾热排尿不利又兼有肾气不足的情况，是本文栝楼瞿麦丸的辨证要点。
《金匮要略》说：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”
栝蒌瞿麦丸由栝蒌根二两、茯苓三两、薯蓣三两、附子一枚（炮）、瞿麦一两组成。服用的方法为“末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。”
1. 栝楼根。栝楼根即天花粉，是仲景《伤寒论》中就“嗓子干”常用到的药物。《神农本草经》说：“味苦寒。主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。一名地楼。生川谷，及山阴。”天花粉既不像石膏那样峻猛，也没有麦冬那样滋腻。有很好的解渴润肺作用，而且也有排脓作用，对肿瘤生长有抑制作用。天花粉可以补肺滋肾，对肾热引起的肾炎和肿瘤有抑制生长的作用，这是仲景把天花粉作为该组方君药的主要原因。
2. 茯苓。茯苓通利三焦的作用可以让人体的水液在身体内流动起来并加强多余水分的排泄。从上面对瓜蒌瞿麦丸分析的适用症来看，肺燥、肾热、排尿不利与水液在身体内的流通不畅有重要关系，茯苓在该组方中的作用主要是用来加强水液在身体内的循环，一方面通利三焦可以让肾脏得到充足的水，另一方面通过加强排尿也可以加强水液在身体中的循环。
3. 山药。山药的味道比较平，而且有“涩”味，这个特点决定了山药同时具有滋补肺、脾津和固肾补肾精的特点。由于滋补的范围较大，所以滋补的力量也比较平缓柔弱。对于慢性虚损型患者而言，一般不会单纯的肺虚，肺阴虚长时间亏虚一定会导致肾精和脾津匮乏。山药具有润肺和填补肾精、长肌肉、促进身体生长的多重作用。
4. 炮附子。肾气运化不足通常伴随着肾阴阳俱不足的特点，在用天花粉和山药补益肾阴后，还需要通过附子温暖肾来加强肾汽化功能，加强人体津液的二次向上蒸腾以滋润上焦。
5. 瞿麦。瞿麦具有清热利水，破血通经的作用。《神农本草经》说：“主关格诸癃结，小便不通，出刺，决痈肿，明目去翳，破胎堕子，下闭血。”从现代医学的角度来看，瞿麦有很好的清肾热和消炎作用，可以抑制肿瘤生长。瞿麦和天花粉合用，有抑制肿瘤生长，改善肾系统环境和恢复身体存水、改善人体生态环境的作用。
通过以上分析，栝楼瞿麦丸在现代社会下有较为广泛的治疗范围：
1. 肾肿瘤，肾癌和膀胱癌等。我们在前面第81篇《肿瘤发病原理探析》中分析了肿瘤产生的原因。肾和膀胱产生肿瘤与肾和膀胱长期水供应不足产生内热有关系，而且内热、缺水会导致肾脏受损和代谢功能降低，未代谢掉的污浊和邪热为肿瘤的生长产生了环境。组方中山药和天花粉合用可补肺滋肾，有修复肾脏形体的作用，天花粉与瞿麦合用有养阴清浊热和改善肾及膀胱环境，化浊去污和抑制肿瘤生长的作用，茯苓加强了水液的流动可以大范围的改善肾系统的生长环境。附子可增加肾系统的汽化功能加强蒸腾作用。
瓜蒌瞿麦丸很适合肾癌、膀胱癌虚夹实的情况。
此外，瞿麦还有一个特殊的作用，瞿麦可以加强子宫内膜的剥脱，用来治疗子宫内膜癌；当月经不下的时候，瞿麦也是一个非常好的药物，也可以作为引产药物。瞿麦经常还可以用来治疗子宫内膜的肿瘤。
2. 糖尿病以及肺燥，口渴、小便多或者不利的病症。从中医角度来看，糖尿病患者体内并不是真正的糖多，葡萄糖本身是人体最重要的三大营养素之一。糖尿病患者尿液、血液体现出来的糖浓度高的本质原因是人体脏腑老化虚弱导致。正常情况下糖元应该存储在人体的脏腑和肌肉血脉当中，如果身体的脏腑老化萎缩，则人体对糖分的贮存功能下降而出现了检测出来的高血糖。
糖尿病患者常表现出来的症状有津亏内燥、尿频等现象，多以肺燥、脾肾虚为主要特征。栝楼瞿麦丸中山药和天花粉合用有很好的补阴生津和健脾固肾的作用。笔者经常将以栝楼瞿麦丸作为基础方，与当归散合用治疗糖尿病，效果非常良好。组方主要结构如下：山药、干姜、天花粉、党参、制附片、炙甘草、当归、川芎、黄芩、生白术、白芍、瞿麦。通常打粉制蜜丸服用，一般三个月一个疗程。
3. 多尿瘦弱证。《金匮要略》原文描述，栝楼瞿麦丸的适用证为“小便不利者”。实际上，栝楼瞿麦丸还有很好的缩尿作用。瘦弱体质因为身体存留水分能力差通常会呈现出内热亢奋状态，内热亢奋会导致肾功能固摄的能力减弱而多尿。栝楼瞿麦丸有很好的固摄肾气、填补肾精以及排出肾中的邪热降低肾脏亢奋的作用。
笔者在实践中发现，栝楼瞿麦丸对于尿频瘦弱型体质有很好的缩尿和增肥作用。
栝楼瞿麦丸和真武汤、肾气丸都是“定位”治疗肾系统疾病的，差别在于：
1. 真武汤主要用于加强肾系统的汽化能力，常用来治疗肾功能下降导致的阳虚蓄水证，肾脏并未发生器质型的变化的疾病。主要用来加强肾功能和快速消除水肿。如果已经有了肿瘤的产生，用真武汤也会减轻水肿、肾虚的症状，但使用不好也会促进肿瘤的生长。
2. 肾气丸的主要作用是用来填补肾精，常见以正虚为主的虚损型腰痛患者，也可用于慢性肥胖积水型体质，主要的特点表现为正气虚而邪气不盛。
3. 栝楼瞿麦丸主要用于治疗正气虚和邪气盛两者兼有的情况，所以并未使用到肾气丸中地黄、山茱萸等药物，因为这些药物有“敛邪”的特点。组方天花粉和瞿麦的合用，体现了扶正并祛邪的治疗思路，同时添加附子也说明兼有肾系统汽化能力不足的问题。
仲景在《伤寒论》中的思路和对应处方总体体现了急性病通过调节气化，快速恢复脏腑功能的特点。对改善症状非常快和有效，辨证准确通常可以做到一剂见效。《金匮要略》中的栝楼瞿麦丸中的茯苓、附子、山药具有改善症状、恢复脏腑功能、调节机体对疾病响应的作用。抑制肿瘤的药物主要由天花粉和瞿麦来承担，但是单用天花粉和瞿麦的效果并不好，只有把附子、茯苓和山药配上去才能发挥较大作用。
从实践来看，肿瘤通常是虚证夹杂着实证，只有将补正补形质、祛邪和调节汽化的功能化融合起来，通常才会取得较好的效果。
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