正确认识补钙的获益和风险
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田红军、陈新鹏
深圳市福田区风湿病专科医院
随着中国人口模式呈倒三角模式，人口呈现老龄化，许多中国国民缺钙及骨质疏松是毋庸置疑的。随着当今科学技术的发展，媒体网络愈见发达，人民群众的健康意识逐渐加强，对于补钙的意识及需求亦逐步提高，但大众对于如何正确安全补钙了解不足，对补钙存在几大误区（比如“补了几个月钙为啥还补不起来”，“补钙多了会得肾结石、血管硬化”等）。现针对以上问题及钙与肾结石之间的联系进行阐述如下。
一、
钙的作用及机理
正常人体中含钙量为1200~2400 g，约占人体质量的1.5%~2.0%，是人体中最多的矿物质元素。99%的钙在骨骼和牙齿，另外1%分布于软组织、血浆和细胞外液。钙在维持人体循环、呼吸、神经、内分泌、消化、血液、肌肉、骨骼、泌尿、免疫等各系统正常生理功能中起重要调节作用，尤其是在心肌动作电位的形成中起重要的作用。
钙是人体所必需的物质，缺钙易致人体骨质疏松、浑身乏力和关节疼痛，严重缺钙者还易骨折和各种慢性病。
钙的作用机理十分复杂，有研究报道显示钙的作用机理如下［1］：
① 细胞内Ca2+对细胞功能起着重要作用：细胞内Ca2+远低于细胞外，两者相差2000倍，尽管胞内游离Ca2+浓度很低，却是重要的第二信使，通过Ca2+浓度快速波动调控细胞的功能。
② 钙信使：钙离子对细胞的调节作用和产生的效应依效应细胞种类而不同，常涉及钙泵和“慢通道”的持续钙内流，细胞内钙离子浓度增加，激活依赖钙的蛋白激酶，引起不同细胞产生特异的生物学效应。
③ 钙通道亚型：高活动的激活钙通道包括５类，除作用机制比较明确的L型钙通道以外，还有N、P、Q、R型。对于不同通道亚型的作用研究，如Ca2+内流及Ca2+外流将有助于理解药物的药理作用和不良反应。
二、
缺钙的危害
不同年龄段人群缺钙的危害
婴幼儿期
好发3岁以下婴幼儿，这是婴幼儿发育迅速阶段，如未能及时添加辅食和日光照射不足，导致体内缺乏维生素D及钙磷代谢紊乱，而出现缺钙症状，如烦躁，夜间多汗，自汗，夜啼惊跳，厌食，毛发稀黄，甚至脱发齿迟，语迟，龋齿等。有的患儿常因缺钙导致肠痉挛，阵发性腹痛，过敏性湿疹。还有患儿在走路、坐立、说话、智力等生长发育方面迟缓，落后于健康儿童并易患感冒、肺炎、腹泻以及免疫功能低下疾病。这些都是早期佝偻病表现。如治疗不及时会逐步演变成方颅、鸡胸、脊椎弯曲或侧弯、骨盆变形、肋骨串珠、郝氏沟、“O”型或“X”型腿等晚期佝偻病。严重缺钙还可致哮喘、呼吸节律紊乱、手足搐搦、近视眼、骨痛关节痛。
青少年期
骨骼发育不良，进入成年骨钙丢失率高，较早发生骨骼退行性变，易骨折。青春期是人生第二次生长发育快速时期，骨骼发育需大量钙和磷，如维生素D缺乏，钙磷吸收障碍，可导致青春期佝偻病发生。其临床特点为倦怠，精力不足，耐力差，腿抽筋，下肢软弱无力，走路时膝部或踝部突然发软而欲跌跤或跪倒，严重时发生间歇跛行或暂不能行走。儿童时期佝偻病遗留的骨骼变形，还可以诱发心理障碍，自卑，孤独，甚至发生青春期精神病。
中老年期
症状更为严重，尤其是女性在绝经以后，由于性腺功能衰退，诸多缺钙症状会逐年加重，性格变暴躁易激动，失眠多梦，周身乏力，骨质疏松症状越来越明显，弓背，掉牙，腰腿痛，四肢麻木，头晕气喘，记忆力减退，老年性痴呆，白内障。重者可反复发生各部位的骨折、压缩性骨折。缺钙可继发骨质增生于颈椎、腰椎、膝关节、足跟等部位。缺钙还能激发软组织硬化而致结石症、动脉硬化、高血压等疾病。缺钙可使机体处于过敏状态，易患过敏性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘、皮炎。
妊娠期
可致先天性佝偻病发生。孕妇怀孕后，不但要满足自身对钙的需要，还要负责向腹中的宝宝提供充足的钙。到了怀孕后期，胎儿长得特别快，每天要向妈妈索取400 mg的钙，怀孕妇女对钙的需求达到1500 mg以上，这样才能保证母子健康。孕妇缺钙导致腰酸背痛、抽筋、牙齿松动而掉牙及产前高血压综合征。孕妇缺钙也影响母乳的质量。乳汁中的钙汁不足导致婴儿神经肌肉兴奋性增高，出现易惊多汗、夜睡不宁等，重者可发生佝偻病，严重影响婴儿的生长发育。母体内维生素D减少，会使胎儿体内维生素D缺乏，孩子出生后不久出现佝偻病症状，2~3个月内患儿囟门特别大，胸部左右两侧失去正常的弧形而造成平坦面。甚至发生佝偻病低钙抽搐。
三、
如何正确安全补钙
1. 营养补充量或预防量与疾病治疗量为两个概念
对于正常人，营养协会建议钙的摄入标准量为每天800~1000 mg。中国人钙的每日可耐受最高摄入量2000 mg。但由于长期缺钙，达不到人体发育需要的钙量和钙代谢量，造成体内钙代谢失衡，而引发各种疾病，治疗这些疾病用营养补充量效果不会明显，要在保证钙营养量的基础上加1200~3000 mg，具体加量还要根据患者的病种和病情而定。对严重骨质疏松的患者，最高日用剂量可达6000 mg，正确用钙量对治疗的效果至关重要。
很多中国人需要补钙，对中国人营养的多次调查结果均显示，国民营养摄入中，钙是缺失最严重的营养素，而人均钙的摄入量仅为391 mg/d，还不到营养协会推荐的摄入量的50%［2］。孕产妇、儿童、老年人和绝经期后的妇女往往是缺钙的主要人群，因而这些人群需要通过补钙来满足身体对钙的需求。以上不同阶段的人群每日摄取补钙量建议如下表：
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不同阶段的摄钙量 |
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年龄段 |
每日钙的适宜摄入量 |
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儿童 |
儿童每日钙推荐摄入量：0～6月200 mg，7～12月250 mg，1～3岁600 mg，4～10岁800 mg，11岁以上1000 mg |
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正常成人 |
营养学会推荐成年人每日钙摄入量800~1000 mg |
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孕妇 |
每日钙摄入量为1000-1200 mg |
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老年人 |
我国营养学会推荐50岁以上老年人每人每天摄入的钙量为1000～1200 mg |
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绝经后 妇女 |
世界卫生组织推荐的绝经后妇女钙摄入量为1500 mg/d |
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注：中国人钙的每日可耐受最高摄入量2000 mg，以上仅供参考 |
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2.如何选择钙剂
选择钙剂应考虑以下原则：① 元素钙含量高；② 钙源安全性和可靠性高；③ 有充足的临床研究证据；④ 服用方便；⑤ 性价比高。
我国包括国产与进口的钙剂品种很多，具体选择何种钙剂因人而异，安全性评价需要具体分析，分析如下表。
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不同类型钙剂的差异 |
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剂型 |
含钙量 |
优点 |
缺点 |
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碳酸钙 |
40% |
含钙量高，副作用小，价格便宜，吸收率高 |
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乳酸钙 |
13% |
容易溶解 |
钙含量低 |
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葡萄糖酸钙 |
9% |
制成片剂后含量更低，要达到成人每日补充钙1000 mg，需服用太多药片 |
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磷酸氨钙 |
23.30% |
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21.10% |
水溶性好，生物利用也较磷酸钙好，其吸收不依赖胃酸，有泡腾片，更适合老年人服用。 |
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活性钙 |
是生物钙（贝壳类）高温煅烧而形成的钙混合物 |
钙含量高 |
水溶液是强碱性，对胃肠刺激性大，不适合老年胃酸缺乏者 |
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氨基酸钙与蛋白合成钙 |
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3. 合理应用钙产品
应用钙产品之前，要了解直接应用的钙，钙盐中含钙百分比，钙剂中的钙盐，赋形剂（崩解剂、淀粉、糖、调味剂等）和复合剂等组成与比例。尤其在加大钙用量时，对含钙剂量小、赋形剂和复合剂量大的钙剂，要慎重使用。有充足的临床研究证明，钙最好在饭后吃，睡前也可以吃1次，可减少夜间骨钙丢失［3］。注意在口服补钙剂时，不可同时服用维生素C，因为维生素C进入人体后可有少量是以草酸形式经肾脏排泄的，如果在高血钙情况下，可促使草酸钙沉积于肾脏，久而久之便可形成草酸钙结石。
四、
补钙要不要同时补维生素D
1.维生素D的作用
维生素D可以从食物中获取，通过人体内的7-脱氢胆固醇通过日照转化储存于体内。经检测99%以上的人都不缺维生素D。研究证明维生素D可促进钙质的吸收，并对体内血钙有双向调节作用，当血中钙离子浓度升高时，促使钙、磷进入骨骼，当血钙浓度下降时，协助甲状旁腺促进骨钙游离、释放入血以提高血钙水平。钙的吸收和利用与维生素D密切相关，大量循证医学的证据表明，适量补充钙和维生素D是防治骨质疏松症的基础［4］。钙和维生素D的联合补充主要通过改善骨密度来降低骨质疏松性骨折的风险。
2. 近年来补充维生素D存在的争议
不适当补充维生素Ｄ可引起毒性反应：尤其是儿童长期服用或短期大剂量使用都可能中毒。敏感的人即使服用较低剂量的维生素D也会发生中毒。中毒表现为食欲减退、乏力、心率不齐、恶心、呕吐、烦渴、便秘、多尿等。还可出现高钙血症、动脉粥样硬化、广泛的软组织钙化、骨硬化和不同程度的肾功能损伤,甚至尿毒症、结石等；升高血脂,血压上升,严重者可致死亡。
补充维生素D可能增加肾结石的风险：最近的研究强调，部分患者在接受维生素D补充剂（主要是胆钙化醇）时可能有患肾结石的风险［5-6］。大多数评价维生素D给药效果的研究，包括针对骨折治疗的研究，并没有显示维生素D有显著的益处［7-8］。与此同时，特别是当维生素D摄入与钙处方相结合时，应考虑肾结石的风险。似乎有些易感人群或那些对维生素D信号敏感的人，更有可能因维生素D的处方而患肾结石。
因此维生素D虽能促进钙的吸收，但要适量，补充钙质同时需不需要补充维生素D仍存在争议，将是一个医学挑战。
五、
补钙有关的误区
补钙过多引起高血压——错！
钙通道阻滞剂是通过阻断胞膜上的Ca2+通道活性，使细胞外Ca2+流入细胞内的量减少，降低细胞内Ca2+的浓度从而松弛血管，使血压降低。钙剂是补充体内钙离子促使骨矿化，具有防治骨质疏松作用，钙剂的服用并不影响钙通道阻滞剂的疗效。钙通道阻滞剂仅作用于细胞Ca2+通道，并不干预骨矿化过程，所以不会影响钙剂的作用，两药合用并不影响各自的治疗作用。使用钙通道阻滞剂并不是因为钙量增多，而是钙代谢出现了紊乱。相反，缺钙才是导致高血压的主要原因之一［9］。
补钙引起血管硬化——错！
血管硬化是血脂在血管内膜沉积，不是钙在血管内膜沉积形成钙结石。Vaskonen等［10］研究表明，补钙可以降低血脂。
六、
补钙与肾结石的关系
至今没有确切的证据阐明补充钙剂与肾结石的关系。有研究报道显示［11］：在OP的防治过程中，长期充足钙质补给和补充维生素D是安全的，未发现尿钙水平有显著身高，未发现肾钙盐结石发生率升高。
综上所述，中国人整体上钙摄入量不足，如何选择合适的钙剂及补钙量非常重要，及时正确补钙可减少缺钙的危害，提高生活质量。补钙能否增加肾结石的风险及是否需要补充维生素D，维生素D能否增加肾结石的风险仍存在争议，目前尚无确凿的证据证明补钙增加肾结石的风险，仍需进一步研究。
参考文献：
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