由修波主任执笔撰写、中国残疾人康复协会脊柱裂学组发布的“脊柱裂诊治专家共识”，已在《中国修复重建外科杂志》2021年35卷第11期上发表。这是关于脊柱裂、脊髓拴系诊治的较全面指导意见，可供相关专科医生、患者及其家属作为参考。【摘要】脊柱裂、脊髓拴系是一类可导致严重残疾的先天性疾病。目前我国相关专科的大部分医生对脊柱裂认识不足，导致并发症高发，疾病加重。为了给临床脊柱裂、脊髓拴系诊治提供指导意见，中国残疾人康复协会脊柱裂学组组织具有脊柱裂诊治经验的神经外科、泌尿外科、矫形外科、脊柱外科和康复科专家讨论、总结经验，并参阅国内外脊柱裂诊治相关文献，制定本专家共识。该共识主要包括脊柱裂概念、分型和病理改变，诊断，治疗流程和手术时机，治疗原则与方式，康复以及随访，从多个方面为我国脊柱裂相关专科医生提供参考。
一、概念、分型和病理改变
脊柱裂（spina bifida）是最常见的先天性神经管发育缺陷，可导致不同程度脊髓神经功能受损及残疾，致病因素主要有叶酸缺乏或代谢异常、病毒感染、药物、糖尿病、肥胖、遗传或基因变异等。全世界新生儿神经管畸形发病率为0.06%～0.6%[1]，每年新发约300,000例[2]。全世界活产儿脊柱裂发病率为0.47‰[3]。服用叶酸情况、地区、种族和民族不同，脊柱裂发病率亦有所不同。一项研究显示强制性服用叶酸地区的活产儿脊柱裂发病率为33.86/10万，而自愿服用叶酸地区发病率高达48.35/10万；若包括活产、死胎和终止妊娠，强制性服用叶酸地区的脊柱裂发病率为35.22/10万，自愿服用叶酸地区为52.29/10万[4]。我国神经管畸形发病率平均为0.3%[5-6]，尚无准确的脊柱裂流行病学调查数据。根据局部流行病学调查资料分析，我国脊柱裂发病率可能远高于欧美国家，估计新生儿发病率约为1/1000，累计脊柱裂患者超过400万人；北方高于南方，农村高于城市，女性高于男性（女:男为1.5:1）[7-9]。脊柱裂发生于胚胎第3~4周神经管发育期，因胚胎神经管障碍发生的时机、疾病表型不同，脊柱裂严重程度也不同，主要体现在开口大小、位置、亚型等方面。脊柱裂可发生在脊柱所有节段，常见于腰骶椎和下胸椎。根据皮肤完整性、是否有神经组织外露及脑脊液漏，脊柱裂可分为开放性和闭合性两类[10-11]。其中，开放性脊柱裂是指脊柱裂处皮肤缺损，有神经基板外露、脑脊液漏；反之，则为闭合性脊柱裂。在闭合性脊柱裂中，根据有无脊膜或脊髓神经组织通过脊柱裂口膨出至椎管外、形成囊性包块，进一步分为显性脊柱裂（又称为囊性脊柱裂）和隐性脊柱裂。显性脊柱裂中，仅有脊膜、脑脊液膨出（可含有神经根）椎管外者，称为脊膜膨出；有脊髓组织膨出至椎管外者，称为脂肪脊髓脊膜膨出。隐性脊柱裂包括简单型脊髓拴系（终丝型脊髓拴系和系带型脊髓拴系）、脊髓脂肪瘤及脊髓纵裂。本专家共识讨论的脊柱裂均伴有脊髓拴系；仅影像学检查偶然发现脊椎裂口，但无症状、无脊髓拴系等神经受累征象的单纯脊柱裂无需处理，不在本共识讨论范畴。需要指出的是，美国开放性脊柱裂发病率很高，“脊柱裂”几乎指“开放性脊柱裂（脂肪脊髓脊膜膨出）”[12-14]，而我国临床病例几乎是闭合性脊柱裂，开放性脊柱裂少见，这就造成了国内外对文献中“脊柱裂”理解的差异。本专家共识基于我国国情，文中提及的“脊柱裂”包括了“闭合性脊柱裂”及“开放性脊柱裂”。脊柱裂核心病理改变是脊髓拴系，部分患者伴包块和神经发育不良。正常胎儿发育过程中，椎骨发育快于脊髓，圆锥在椎管内位置逐渐升高。脊髓拴系是指在神经胚形成初级期发生神经外胚层与皮肤外胚层分离障碍，或在二次神经胚形成期发生紊乱、退行性分化，使得脊髓组织与三胚层中非神经上皮组织成分融合生长（如脊髓脂肪瘤、纤维系带）、脊髓纵裂（骨性或纤维性分隔物形成）或终丝增粗短缩，导致脊髓被牵拉卡压固定、不能随脊柱生长上升和活动，进而产生脊髓神经损害综合征。脊髓拴系均存在脊髓纵向牵拉损害，其中脊髓脂肪瘤和脂肪脊髓脊膜膨出还常存在脂肪包块横向压迫脊髓，并可能限制脊髓神经根的生长延伸，进而发生神经发育不良[15-17]。脊髓纵裂分为两种类型，Ⅰ型：两侧半脊髓各自有独立的硬脊膜囊，中间有骨性或软骨性分隔并且位于硬膜外；Ⅱ型：两侧半脊髓包含在一个硬膜囊内，中间有纤维分隔。
二、诊断
患儿出生时存在异常皮征是患儿家长和医护人员最容易发现的临床表现；对于无异常皮征患儿，多数情况下是出现膀胱直肠症状或下肢症状后就诊，检查发现脊柱裂、脊髓拴系。一般来说，上述症状会随着患儿年龄增大和身高增高越来越明显。绝大多数开放性脊柱裂和少数闭合性脊柱裂患儿，出生后即出现膀胱直肠症状或/和下肢症状。① 异常皮征：脊柱裂大多位于腰骶椎，少数位于颈椎和胸椎。局部常有异常皮征，包块皮肤隆起（尤其是显性脊柱裂）、凹陷（多见于系带型脊髓拴系、脊膜膨出和脊髓脂肪瘤）、长毛（多见于Ⅰ型脊髓纵裂）、皮肤毛细血管瘤、色素沉着等。疾病后期出现受力部位（足底、臀部）皮肤溃疡。② 二便功能障碍：因脊髓拴系大多发生于脊髓圆锥，故最常见症状是二便功能障碍，包括便秘、遗尿、排便排尿困难、尿频尿急尿不尽等。患者大多表现为排便间隔时间延长，即多天排1次大便。轻症患者早期可只表现为便秘或遗尿，严重者出现肛门松弛、失禁。一般在出现二便功能异常一段时间后，有主诉能力者可表达腰痛或腰腿痛。需要注意的是，位于圆锥之上的脊髓纵裂和脊髓脂肪瘤患者，常首先出现下肢症状，后期才出现膀胱直肠症状。临床上容易被骨科医生误诊漏诊而仅治疗下肢畸形。③ 下肢症状：下肢麻木无力，足踝畸形，甚至整个下肢感觉运动功能障碍、萎缩，变细短小、畸形直至瘫痪。最常见的下肢畸形是马蹄内翻足。④ 其他症状：疾病早期即可出现肛门周围皮肤感觉障碍。男性可出现阳痿。下肢怕冷，少汗。⑤ 伴随畸形：脊柱侧弯、先天性髋脱位、脑积水性头颅增大、Chiari畸形等。开放性脊柱裂和巨大囊性脊柱裂常伴有脑积水和Chiari畸形[12-14,18]。⑥ 并发症：神经源性膀胱、神经源性直肠、下肢畸形（马蹄内翻足等）、脊柱侧弯、皮肤压疮及溃疡、骨髓炎等。MRI是确诊脊髓拴系的首选方法和金标准。MRI可观察到脊髓圆锥低位、脊髓被牵拉成角，（脊髓）脊膜膨出，或脊髓纵向裂成左右两部分；同时可观察到拴系结构，如增粗的终丝、脂肪瘤、纤维系带或骨性分隔物等；继发病变或伴随病变，如脊膜膨出、脊髓空洞、椎管内囊肿及脊柱侧弯等。CT在观察脊柱骨性结构方面具有优势。MRI和CT均可用于观察有无脑积水及脑积水类型、严重程度及其进展情况。B超作为产前筛查首选，可发现胎儿脊柱椎板闭合不全、脂肪回声、圆锥低位、皮肤不连续及后脑形态变化等[19-20]。出生后，B超可用于观察泌尿系结构及残余尿量测定，确定有无膀胱纤维化、间质性膀胱炎、输尿管扩张、肾积水等。胎儿期和出生后正常脊髓圆锥位置：胚胎17周位于L4、25周位于L3，出生时不低于L2下缘，出生后3个月上升至L2以上水平，此后不再升高[21-23]。如脊髓圆锥位置低于上述标准，考虑有圆锥低位、脊髓拴系。除上述影像学检查外，下肢神经电生理检查（包括感觉诱发电位等）、盆底电生理检查、尿流动力学检查、尿常规、肾功能实验室检查等也是脊柱裂辅助检查方法，可根据患者症状酌情选择，作为评估病情、判断预后的参考。
三、治疗流程和手术时机
脊柱裂、脊髓拴系的分型不同，其治疗流程和神经外科手术时机也不相同。急诊手术作皮肤破口闭合。若患儿状况和手术技术许可，宜同时行脊髓拴系松解手术。开放性脊柱裂（脂肪脊髓脊膜膨出）常伴有脑积水和Chiari畸形，因此在完成急诊闭合手术、脊髓拴系松解手术后，可能还需行脑积水分流或第三脑室造瘘、脉络丛烧灼，甚至Chiari畸形减压术[12-14,24]。根据脑积水严重程度和病情急迫程度，决定一期或二期手术。儿童和成人患者的治疗流程有所不同。对于儿童原则上越早行脊髓拴系松解手术越好。其中，无症状者宜在出生3个月内手术，有拴系症状者则应尽早手术；MRI显示有脊髓空洞时应被视为有症状者；对于膨出囊囊壁较薄的显性脊柱裂，因膨出囊在短期内可能明显增大而牵拉脊髓神经根，亦应尽早手术[10-11,15,25-28]。对于伴有并发症的患儿，原则上应该先治本（脊髓拴系松解手术）、后治标（泌尿外科、矫形外科手术，康复治疗）。但对于有膀胱残余尿量增多、尿潴留者，应提前或至少在神经外科治疗的同时作间歇性导尿，保护上尿路；对于有切口部位或泌尿系感染、中重度肾积水、肾功能不全者，要及时给予相应处理并待状况改善后再作脊髓拴系松解手术。对于成年患者若脊髓拴系症状有加重趋势，则应行脊髓（再）拴系松解手术，以阻止或延缓神经损害进一步恶化；若病情稳定，则可不作脊髓拴系松解手术，只针对其后遗症、并发症进行治疗[10]。巨大囊性脊柱裂在手术后容易发生继发性脑积水，应在术前制定处理脑积水预案，术后注意观察病情、早期发现脑积水[24,29-30]。
四、治疗原则与方式
针对3个核心病理改变（脊髓拴系、包块、神经发育不良）给予神经外科治疗，彻底松解脊髓拴系、尽量切除脂肪瘤等包块，以阻止或缓解神经损害进一步加重，修复神经功能；预防和处理脊柱裂并发症和后遗症；终身康复，提高生存质量。脊髓拴系及其并发症治疗涉及神经外科、泌尿外科、矫形外科、脊柱外科、理疗康复科、消化科、整形修复科等，因此倡导多学科合作诊治[9,14]。神经外科手术方式包括脊髓拴系松解、脂肪瘤全部或次全切除、脊髓纵裂分隔物切除等。如存在下列情况，脊髓拴系松解手术风险会明显增加：诊治过晚并已出现症状或成人患者，术前短期内运动功能迅速恶化者，既往有脊髓拴系松解手术史者，复杂性脂肪瘤型脊髓拴系（包括脂肪脊髓脊膜膨出），明显不对称型脊髓纵裂[31]。脊髓拴系松解手术需在显微镜下操作，术中神经电生理监测下进行为佳。对于脂肪瘤型脊髓拴系（包括脊髓脂肪瘤和脂肪脊髓脊膜膨出），脂肪瘤切除宜沿“白板”（脂肪瘤-脊髓交界面的纤维板）操作。在保护脊髓神经根前提下，尽量切除脂肪瘤以缩小髓-囊比（即脊髓直径与硬膜囊直径的比值）、神经基板重建和硬膜扩大成形手术，是预防再拴系的重要手段[15,32-35]。对于Ⅰ型脊髓纵裂，除了切除骨性（或软骨性）分隔外，尚需切除纵裂间有拴系作用的全部软组织，包括骨膜、硬脊膜、纤维系带、向内发出的“迷行神经”和血管[36-37]。对于与脊柱裂相伴的骶神经发育不良，常表现为二便功能障碍，大多无需行外科手术，而需给予对症治疗、理疗、针灸及骶神经调控治疗等（见下文“神经源性膀胱”、“神经源性直肠”）。患者可表现为尿频、尿急、尿失禁，也可以表现为排尿困难、尿潴留，或二者兼而有之。神经源性膀胱可引起多种长期并发症，如泌尿系感染、膀胱输尿管反流、肾积水等，最严重的是上尿路损害、肾功能衰竭。因此，早期诊断和预防并发症具有重要意义。泌尿外科治疗的理想目标和原则：首先，保持患者终生肾功能正常；尽早实现控尿，为社会所接受；最大限度提高排尿独立自主性。其次，通过治疗消除膀胱动力学障碍；减少或消除膀胱重建手术的必要性；尽量改善肾脏结果和功能，同时尽量减少检查费用，注意泌尿学检查（如尿流动力学检查、上尿路影像和实验室检查）的时机和频率；减少尿路感染和抗生素过度使用的影响；建立患者泌尿自我护理方案，如自家间歇性清洁导尿[13-14,38-40]。再次，确定肾功能最佳测量标准；尽量减少尿毒症的发生；确定手术干预是否长期有效。基于以上目标和原则，泌尿外科医生要根据泌尿系B超、影像尿流动力学检查及实验室检查结果来评估膀胱结构和功能状态，决定优化的个性化治疗方案。治疗方案包括生活方式、药物、理疗、康复护理、各种手术方式等[38-41]。用于控制排尿的药物主要有两类：一类是竞争性毒蕈碱受体拮抗剂（如琥珀酸索利那新），通过阻滞膀胱平滑肌的M3受体来抑制逼尿肌过度活动，缓解尿急、尿频和急迫性尿失禁症状。另一类是α1受体亚型α1A的特异拮抗剂（如盐酸坦索罗辛），通过对尿道、膀胱颈部及前列腺平滑肌α1A受体高选择性阻断作用，降低尿道内压，改善排尿困难、尿潴留。有二便失禁和排尿困难者，可作括约肌及盆底肌神经生物反馈康复训练。根据病情可选择相应的手术方式，包括膀胱或肾盂造瘘术、输尿管膀胱再植术、膀胱扩大术、尿道吊带术、膀胱颈切开术、人工括约肌植入术和尿流改道术等。需要强调的是，对于膀胱残余尿量明显增多、尿潴留，尤其是有输尿管反流或肾积水患者，间歇性导尿极其重要。它既是膀胱训练的一种重要方式，也是协助膀胱排空的有效方法。应教育和鼓励患者或患儿家长学会并坚持长期甚至是终身进行规范的间歇性清洁导尿。① 饮食调节：多进食蔬菜水果和粗粮等富含粗纤维的食物。③ 定时排便：多活动；腹部顺时针按摩；养成定时排便生活习惯，早期可用开塞露刺激和辅助排便，建立条件反射、每天排1次大便的生物节律[42-43]。对于神经源性膀胱和神经源性直肠，均可应用经皮（或直肠）骶神经电刺激治疗、经皮胫神经电刺激治疗，调节骶神经功能、利于排尿排便。14岁以上患者，经尿流动力学检查评估和体验治疗满意后，可应用骶神经调控治疗，研究表明部分患者效果良好[44-46]。值得关注的是，有报道肖传国等提出的重建膀胱反射弧理念，即吻合支配下肢的躯体运动神经与支配膀胱直肠的S3神经，临床应用该理念治疗神经源性膀胱并获得了一定疗效[47-51]。期待规范的前瞻性临床试验验证其治疗脊柱裂患者二便功能障碍的安全性和疗效。下肢畸形多见于脂肪瘤型脊髓拴系和不对称性脊髓纵裂。原则上，对于儿童非难复位足踝畸形、下肢短缩，应首先采用非手术疗法，例如穿矫形鞋、足托、增高鞋垫、按摩等。对于无法通过手法复位达到中立位、伴严重骨骼变形或肌腱挛缩的下肢畸形，则需手术矫正。对于病情稳定的成人脊柱裂患者，可采用手术矫正下肢畸形。根据不同畸形及严重程度选择恰当的手术方式，包括Ilizarov技术矫正术、三关节融合术、小腿延长术、髁上截骨术、肌腱转移术、跟腱延长术或跖底筋膜切断等[52-60]。伴脊柱裂的脊柱侧弯根据病因可主要分为4种类型：特发性脊柱侧弯（病因不明），神经肌肉病因性脊柱侧弯（脊髓神经病变导致脊柱两侧肌力不平衡），先天性脊柱椎体发育畸形（如半椎体）导致的脊柱侧弯，脊髓纵裂、脂肪瘤型脊髓拴系后遗症之脊柱侧弯（下肢不等长、骨盆倾斜导致的脊柱侧弯）。脊柱侧弯的病因和侧弯程度不同，治疗策略和时机也不同。比如，部分脊髓纵裂伴脊柱侧弯患儿接受神经外科手术后，脊柱侧弯可能停止进展甚至改善，则无需行骨科矫形手术[24,36-37]；下肢不等长导致的脊柱侧弯，必须先调整至下肢等长（譬如短肢侧加用增高鞋垫或行小腿延长手术）、骨盆平衡后，才能进行脊柱侧弯矫正；而半椎体导致的脊柱侧弯，则应先切除半椎体才能开始矫正侧弯。脊柱侧弯Cobb角<25°的患儿，可先选择密切观察，若Cobb角每年持续增大则需佩戴支具矫正，每3～6个月随访1次，必要时更换支具；若Cobb角逐年增大且角度>40°，则应考虑手术治疗[61-63]。压疮治疗包括消除病因、全身治疗、局部治疗和手术治疗。脊柱裂压疮常为开放性神经性溃疡，这是由于感觉神经功能障碍、缺乏传递疼痛信号的自我保护机制，当承重区受到长时间压迫时，可能发生血运循环受阻，从而导致皮肤压疮，甚至神经性溃疡持续存在。因此，患者应避免久站久坐，预防压疮形成。足踝畸形、站立时足底受力面积变小也是压疮发生的重要原因。矫正足踝畸形是增大足底受力面积、减小压强、预防和改善足底压疮的重要手段[64-65]。全身治疗包括抗感染、加强营养支持等。局部治疗包括换药治疗和负压治疗。负压吸引是近年来治疗压疮深部溃烂、促进创面愈合的新技术。对于有深部感染溃烂，尤其是已形成骨髓炎者，需要彻底清创；创口缺损较大者需行皮瓣移植术[65]。
五、康复
我国脊柱裂康复治疗工作尚未广泛开展。既往认为脊柱裂、脊髓拴系患者手术（甚至仅仅是不理想的神经外科手术）即完成治疗，忽视了并发症和后遗症的预防和治疗，更缺乏针对失能患者的长期系统化康复、提高生存质量。除了传统的物理治疗、作业治疗和康复辅具适配与应用，尚有更广泛、更先进的理念和康复技术，如行为疗法、神经调控治疗等。美国脊柱裂协会2018年发布的《脊柱裂患者医疗护理指南》根据不同年龄患者病情特点，优化了各年龄段的康复护理项目。脊柱裂现代康复管理内容是广泛的、多学科的，至少涉及以下多个方面[14]：神经外科干预、排尿功能管理、肠道（排便）功能管理、骨科矫形管理、皮肤相关问题、身体活动与移动、康复护理的协调、脊柱裂患儿的家庭功能、健康促进和预防性保健服务、青春期中枢早熟、心理健康、神经心理学康复、营养/代谢综合征和肥胖、产前咨询、生活质量、自我管理和独立性、性健康和教育、身材矮小和人类生长激素的作用、妇女健康。
值得注意的是，对于有并发症、后遗症患者需终身康复护理。中医是我国特有的康复治疗手段，例如可采用八髎穴针灸治疗排尿功能障碍。
六、随访
随访旨在发现有无脊髓再拴系、并发症和后遗症（如神经源性膀胱、肾积水及骨科畸形、压疮及骨髓炎等）是否新发或加重。除观察症状、体征外，辅助检查至少包括泌尿系B超、膀胱残余尿量测定和脊柱MRI。怀疑有神经源性膀胱新发或加重，需要附加尿流动力学检查；若下肢症状新发或加重，则需附加下肢神经电生理检查。随访时间：术后前3次随访时间是术后3、6、12个月；3次随访病情均无恶化表现，则随访间隔增加为6～12个月；继续3次复查病情仍无进展，则随访间隔再增加为12～24个月。若随访期间有病情恶化趋势，应考虑可能有再拴系。病情加重表现：① 新发或原有疼痛加重。可表现为腰骶、臀部、会阴和/或下肢疼痛、麻木。② 二便控制能力变差，或B超显示残余尿量增多、尿潴留加重，或尿流动力学检查指标恶化。⑤ 双下肢神经电生理检查（包括体感诱发电位）或盆底电生理检查指标恶化。存在以上其中1项表现者，即提示病情可能进展；存在1项以上者，即可明确再拴系造成的神经损害加重，应再次行脊髓拴系松解手术。需要注意的是，儿童下肢症状（尤其是单侧症状）可随着年龄增长越来越明显，因此要注意甄别症状加重是再拴系造成，还是一侧神经根发育不良造成。可通过定期神经电生理复查和感觉诱发电位辅助鉴别，其中脊髓拴系引起的脊髓损害通常表现为双侧神经损害症状，一般呈加重趋势；而神经发育不良仅表现为受累神经根症状，多为不对称性损害，进展幅度小而缓慢[15]。对于开放性脊柱裂（脊髓脊膜膨出）或巨大囊性膨出型脊柱裂，因常伴有Chiari畸形、脑积水，需要密切随访观察患者手术后有无相关症状（脑干症状、后组颅神经症状等）、脑部MRI有无脑室增大。开放性脊柱裂术后再拴系的可能性较大，随访间隔需缩短[12-14]。利益冲突：所有参与编写共识的专家组成员声明，在撰写过程中无利益冲突。专家组成员（按姓氏拼音排序）：刘福云（郑州大学第三附属医院小儿骨科）；齐林（河南省儿童医院神经外科）；秦泗河（国家康复辅具研究中心附属医院矫形外科）；沈敏（同济大学附属养志康复医院、上海阳光康复中心康复科）；吴娟（中国康复中心泌尿外科）；修波（解放军总医院第七医学中心神经外科）；臧建成（中国医学科学院/北京协和医学院群医学及公共卫生学院）；张鹏（北京朝阳医院泌尿外科）。解放军总医院第七医学中心脊柱脊髓神经外科学科带头人，国际上显微手术治疗脊神经管畸形例数第一人。发表论文百余篇，参编、参译著作8部。应邀在七十多家大学附属医院、三甲医院及众多市县医院示范神经管畸形手术。担任国际神经修复学会中国委员会副主任委员、国际脊髓学会会员、中国医师协会神经修复学委员会神经发育畸形专委会副主任委员、中华医学会神经外科分会脊柱脊髓学组秘书、中国妇幼保健协会小儿神经外科学组副主任委员、中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会脊柱裂学组副主任委员等。
