李培生：理中汤之主证 、 方义与临床应用（推荐）
李培生：理中汤之主证 、 方义与临床应用（推荐）
李培生先生追本溯源，推论寻理，罗列了《伤寒论》《金匮要略》中有关理中汤丸之条文，将其主证、类似证、组方大意及加减诸法，逐一加以介绍；同时附以其历年来临证投剂而增损变化之体会及相关医案。字字珠玑，小编读完受益匪浅。
文/李培生
理中汤（丸）为《伤寒论》太阴病主方，霍乱及瘥后诸病用之，《金匮》治胸痹亦用之，为内妇儿科常用要方。
故今追本溯源，推论寻理，罗列《伤寒论》《金匮要略》中有关理中汤丸之条文，将其主证、类似证、组方大意及加减诸法，逐一加以介绍。
一、 辨别主证、必须溯源推理
理中汤、丸一方，首载于《伤寒论》中，例如“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。(273条)此是太阴病提纲。
盖太阴受病之脏，重点在脾。脾虚脏寒，寒湿不化，中焦不和，进而影响升降紊乱，阴阳失调，遂使清阳当升而反下陷，故自利益甚，时腹自痛；浊阴当降而反上逆，故腹满而吐，食不下。
此时若误认为实证而使用下法，则中焦更伤，脾阳益虚，浊阴壅塞，大气不得运行，因而出现胸下结硬。
此为太阴病提纲，亦即太阴病证的一般状况。
若“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。(277条)
此继太阴提纲之后，点出“自利不渴”是太阴病证的重点所在；脾虚脏寒是太阴病机的简要概括；“当温之”是太阴正治之法；“宜服四逆辈”当包括理中、四逆汤等一类方剂，盖太阴病主方实为理中汤丸，征以霍乱“寒多不用水者，理中丸主之。”(386条)
霍乱吐利，病因寒多，是病之重点在中阳气虚，阴寒邪盛，中焦不和，清浊相混，故上为吐逆，下见泻利，而呈现挥霍撩乱之急剧病况。
所云“寒多不用水”，亦与“自利不渴者，属太阴“之机理略同。故用理中丸以温中复阳散寒燥湿为治。
理中丸本人参、白术、干姜、炙草四味，服法取三四夜二服。盖因吐利急剧，恐药气与病气相拒而不能纳，故取频服之意。
所说“然不及汤”，自是针对霍乱或伤寒等急证而言。以仓碎之间，汤剂一时未易置备，故有有此权宜之法。
若“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”(396条)则温中摄涎，益阳补虚，法以缓图为宜，又当当用丸剂而不宜用汤矣。
理中汤一名人参汤，《金匮》谓“胸痹心中气痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心……人参汤亦主之”。(《胸痹心痛短气病脉证治第九》)。
盖胸痹一证，有虚有实，或虚实挟杂，此则当属虚证一类。
病由阳衰中寒，浊阴壅塞，清阳失运，阴寒冲激于上，结气凝塞于中，故发胸痹。
此与太阴提纲“若下之，必胸下结硬”之机理略同，亦与桂枝人参汤证之“心下痞硬”近似。
虽无下利，仍可用理中汤以温中复阳，散寒燥湿，使阳气振奋，结气得散，而胸痹可愈。
此与太阴病相比较，又属异病同治之法。
二、审疑似证、须与阴阳鉴别
太阴提纲，以误下为治禁。因阳明实热证则宜下，太阴虚寒，则不可下也。
太阴病证，以不渴为重点标志，因阳明热证，热能耗津伤液，故口渴；太阴虚寒，阳虚湿盛，因而口不渴也。
然太阴阳明，病位同主大腹，其主证如腹满、腹痛、吐逆等，二者皆可出现，故证情最多混淆，必须提出鉴别。
太阴腹满，病属中虚脏寒，故“腹满时减，复如故”；阳明腹满，病属腑热结实，故“腹满不减，减不足言”，也就是说，苟不用通下之法，使燥实得下，则腹满减轻程度很少。
太阴吐逆，因脾虚中寒，运化不及，故腹满而吐，其势较缓（霍乱病吐利，例外）；阳明呕吐，因热势冲激，逆而上行，多呈食已即吐之状，是其病势较为急迫。
太阴中虚，使脾之转输运化功能不健，故食不下；阳明腑实，肠道燥屎结硬，则不能食。
太阴虚寒，为腹满时痛，阳明腑实，则腹满硬痛，苟不用下法，则腹痛难以缓解。
太阴病以“自利益甚”为病之重点；阳明病重点为大便硬，但太阴有阴结而大便硬者；阳明亦热有利或属热结旁流而呈大便硬稀少之状者。
然太阴虚寒，脉多缓弱无力，舌苔白而或腻，腹部清冷，喜暖畏寒，面色既白，神情倦怠，小便清白，大便稀塘，口不渴，或渴喜热饮。
阳明实热，则脉多滑数或沉实有力，舌苔黄燥而干，面色热赤，腹部灼热，小便短赤，大便结硬，如属热利，则大便臭秽，或呈里急后重之状，并有口干燥，思冷饮等，以此为别。
三、铨明方义，掌握加减大法
理中汤丸，方用人参扶补脾肺而益气，白术培土和中而燥湿，炙甘草益气和中而调和诸药。
中焦阳气不振者，得此而能振奋之，健运之；干姜辛热，为温暖中宫之主药，中焦脾虚脏寒者，得此而能温煦之，消除之。且干姜与参术炙草等药同用，深得甘辛化阳甘温益气之妙。
阳气振奋，阴寒消除，则中焦安和，健运恢复。于是清阳自得而上升，使胸部痛满可和，泻利自愈；浊阴自得而下降，则胸部痞结自开，吐逆可止。
此即“理中者，理中焦”之义也。
本方服法：
“服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被”。
自是借助谷气，鼓舞胃气，以收到温暖中宫消除脏寒之效；与桂枝汤啜粥取微汗，借助谷气，宣发胃气，使病邪得以外透于肌腠者，自有不同。
在太阴病主证下，因证有兼挟，故方有加减。
“若脐上筑者，去术，加桂”，因脐上筑，有动气，当属奔豚气一类，中虚肾寒，寒气冲逆，故去白术之壅补，而加桂(肉桂较好)以温肾散寒，平冲降逆。
“吐多者，去术，加生姜”，因白术升补脾气，有助于上逆之势，故去之。生姜能宣胃和中，降逆气，止呕吐，故用之。
“下多者，还用术”。下多当是脾虚脏寒，中气下陷，故还用术以健脾和中，升阳燥湿。
“悸者，加茯苓”。悸，当是土虚而不制水，水气凌心之象，故加茯苓以淡渗利水，宁心止悸。
“渴欲得水者，加术”。当是寒饮停蓄于中，脾气不能散精所致，与津伤燥渴不同，故重加白术以健脾复阳，燥湿去饮。
“腹中痛加人参”。此是中虚脏寒脾络不和之虚寒腹痛，痛必喜温喜按，与实证腹痛显然不同，故重用人参以补中益气而缓和腹痛。
“寒者，加干姜”。当是脏寒太甚，故重用干姜以温暖中焦，消除脏寒，即可止泻利，又可治呕吐。
“腹满者，去术，加附子”，腹满本太阴主证，此证腹满而甚，多伴见恶寒蜷卧，四肢厥逆，或下利清谷，脉微欲绝等。
其病机不仅中阳不足，脾虚脏寒；并且下焦肾命之阳衰疲，火不燠土，《内经》“脏寒生满病”，实为本病之真实写照。故去白术之守补，加附子（即四逆加人参汤）以补火燠土，回阳救逆。
此与“下利腹胀满，……先温其里，……温里，宜四逆汤”(372条)之机理略同，亦是太阴病“宜服四逆辈”之最好注脚。
四、结合实践，重在随证施治
愚在临证中使用理中汤方时，常根据本病主治证候之特点，因证变法，随证加减，做到灵活处治，收效较好。总的概括约有下列几项使用方法：
（一）本证由于脾阳不足，失其健运，寒湿凝滞于中。故主证除腹满、腹痛、吐逆、泻利外，通常易见脘腹部痞硬胀满，气结难消。
可于本方中加入砂仁、煨木香、制香附等理气药，使脾虚者得补而能健运，脏寒者得温而能煦化，可以增强疗效，从而促进病势迅速缓解。
（二）本证属太阴脏寒，阳虚阴盛。如胸脘气滞，痞硬阻结太甚，可仿枳实理中汤、枳术丸方意，方中加入枳实或者枳壳，宽郁通痹。
如胸胁部胀甚，可参张石顽治中汤方意，加入青皮、橘皮以平肝理气；如腹部胀满太甚，浊气塑滞，可加入厚朴、大腹皮、以利气消满。
（三）本证属太阴虚寒，因脾不健运，往往容易兼见宿食积滞。如证兼嗳气食臭，泻而不爽，方中可加山楂炭、炒麦芽、炒建曲、炒枳壳、鸡内金等治食导滞。
（四）有兼寒饮停蓄于中，呕逆太甚，本方可合二陈方意，加入半夏、茯苓、橘皮、生姜等以止呕降逆。
亦有阴寒盛于中，阳热见于上，下见泻利，上见烦躁吐逆，但脉来较缓，别无虚脱象征。本方可加入少量川连，姜连并用，辛开苦降，既有止呕降逆之功，又具有热药反佐之妙。
（五）脾主湿恶湿，如病程颇久，水湿泛溢，兼见头面或肢体带肿，小便不利；是土不制水之象。方中可加入茯苓、防己、泽泻、薏苡仁等渗湿利水之品。
（六）本证如兼表寒，恶寒发热，身体疼痛，仲景成法可师，当宗桂枝人参汤方意，方中加入桂枝以和表散寒。
若兼微热胸痞，头部如裹，方中亦可加入藿香叶、佩兰叶、苏叶之类，以轻宣在表之风湿。
（七）本证如兼见恶寒倦卧，四肢厥冷，脉微，腹满较甚，或下利清谷，是脾肾阳微之象。
方中可加入熟附子或少量肉桂以回阳救逆即附子理中汤、桂附理中汤方意。如腹满太甚，可去白术之壅补，说见前段。
（八）本证如兼虫积，有吐蛔肢厥之象，方中可参入乌梅、川椒、川连等酸苦辛甘并用之法，兼以治蛔。
（九）本证泻利日久，如出现下利脓血，颜色晦暗，是脾虚而不摄血之候。可参桃花汤方意，方中加入赤石脂，干姜可易以炮姜温中摄血。
（十）如素患心脾不足，心悸而烦；又患有太阴虚寒本证。则理中汤与小建中汤，可以合用。古方有二中汤，即是其例。
病例：李某某，男，35岁，初诊
自诉：素有胃痛，每感或饮食稍有不调，即引起发作。近因某夜初诊饮食饭过多，即吐泻胃痛。诊脉弦缓，舌苔白。
患者面色萎黄，察其痛正当胃脘下部，痛势大发时必以热水袋反复揉按，方可小解。
此证虽由食物触发，但因当时呕吐频繁，宿物已大部分排出，泻亦不甚，是证当以治胃痛为主。
因与建中法，以和中止痛，调营理气，进小建中汤加砂仁、佛手，三剂。
二诊：前药服后，痛势已趋缓和。近反因食西瓜痛势大作，再服前药无效。并见大便泻利日行五六次，小便短少，脉舌如前。
断为中虚脏寒，寒气凝塞；阻于胃脘则为胃痛，脾不健运则见泻利。
宜用温中和胃行气散结以止痛之法。
与理中汤加高良姜、砂仁、制香附、煨广木香等，三剂。
三诊：痛势减轻，泻利已止，再以香砂六君子汤加佛手、炒二芽、炒枳壳等。调理而愈。
病例：程某某，女，10岁，初诊
代诉：近值暑月，因食瓜果过多，又兼露宿感寒，遂患恶冷发烧吐泻腹痛之候。经服十滴藿香正气散等成药，发烧己退，吐泻已止，惟腹部时痛，近两天又连发腹痛几至不可忍耐，并吐蛔一条，服驱蛔药无效，请为诊治。
愚视其面部有花斑，舌苔灰白，脉缓，惟腹痛甚时则脉甚数。
断为中虚脏寒兼有虫积之证。
当用温中安蛔法。
方用理中汤加乌梅、川椒、并加入少量川连，药煎好后，频服。
此药服完二剂后，腹痛减轻，诸证皆退，越数日粪便中排出蛔虫多条，而病全愈。
文摘自《贵阳中医学院学报》1986第二期