临床医案：胸闷变异性哮喘

于某，男，31岁，2018年7月30日初诊

主诉：反复胸闷10年

现病史：近10年反复发作胸闷、憋气，行肺功能气道激发试验呈阳性，诊断变异性哮喘。吸入布地奈德福莫特罗可改善相关症状，后自行停药，间断中药治疗。

就诊时胸闷不明显，遇阴天、闻异味、运动量稍大后出现胸闷，无咳嗽、咳痰。春天时易发作过敏性鼻炎，口苦，咽痒，气短，无口干、口黏，稍怕冷，自汗明显，纳眠尚可，二便正常。

既往史：2018年6月因急性胰腺炎住院治疗。高脂血症。年幼时患肾炎。阑尾炎手术史，扁桃体摘除术后。反流性食管炎，偶有腹部堵闷感。

舌苔薄白，质暗，舌体胖大有齿痕，脉沉细短滑尺弱，左细弦。

辨证：寒痰瘀滞，肺失宣降。

治法：温肺化饮，兼调补升降，佐以扶正。

方药：小青龙汤加味

麻黄6g      桂枝10g     干姜10g    细辛5g

法半夏15g   炙甘草10g   白芍10g    五味子10g

生黄芪15g   莪术12g     知母12g    淡附片10g

缩砂仁10g 黄柏10g 炒白术10g 桔梗15g

生代赭石40g 旋覆花10g

二诊：2018年8月6日

胸闷、憋气十去八九，胸骨后轻度疼痛，腹部堵闷感减轻，自汗减少，睡眠明显好转，精力改善。

苔薄白，舌体胖大有齿痕，脉细弦。

上方：去生赭石 旋覆花

加熟地黄30g   生石膏60g

三诊：2018年8月19日

胸闷、憋气、胸骨后疼痛解除，偶有咽部不适。自汗减少，精力恢复，腰部怕冷。

舌苔白腻，舌质紫暗，脉沉细短滑

上方：改 桂枝15g   生黄芪20g   莪术15g   淡附片15g石膏40g 加茵陈15g 生鸡内金15g 金钱草30g

四诊：2018年9月3日

调服上方后咳喘、憋闷减轻，已不需使用激素类药物，汗出减轻，纳眠可，大便不成形。

舌苔白，有齿痕，脉细弦苔白微腻

上方加 补骨脂10g 山萸肉15g 巴戟天10g 红曲6g

五诊：2018年10月11日

近期未发作胸闷，无咳嗽，无反酸烧心，体力尚可，二便正常。

舌苔薄白淡暗，脉沉细尺弱

上方去干姜、麻黄、桂枝、法半夏、细辛、白芍、石膏、茵陈

加 熟地黄15g肉苁蓉15g防风10g羌活10g山药15g炮姜15g

按：

哮喘是由多种细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。近年来我国专家发现存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，命名为“胸闷变异性哮喘”（chest tightness variant asthma，CTVA）[1]，这类患者以中青年多见，起病隐匿，胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，肺部听诊没有哮鸣音，具有气道高反应性、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理特征，并对吸入糖皮质激素或吸入糖皮质激素／长效β受体激动剂治疗有效。

包括CTVA在内的哮喘治疗均需要定期评估，根据症状控制程度进行升级或降级等分级治疗。但哮喘的西医治疗存在一定的不良反应，包括吸入糖皮质激素长期使用或使用不当可导致口腔内真菌感染、β受体激动剂可引起心动过速等，以及长期的经济负担。本案通过中医经方治疗，可缓解症状，减少发作，降低哮喘治疗等级，甚至无需维持西药激素治疗，值得关注。

该患者来诊时以胸闷憋气为主诉，虽未发作哮喘，但仍属于寒痰伏于肺脏，阻遏气机，肺失宣降，则胸闷憋气；遇天冷、运动后则发作，是因遇寒或气耗则勾引伏痰，肺气郁滞；舌苔薄白，质暗，舌体胖大有齿痕，脉沉滑，皆为有寒、饮的表现。“发时治其标”，以小青龙汤，以解表散寒，温肺化饮；加黄芪、知母、淡附片、炒白术，助机体抗邪于外；另病程10年，虚实夹杂，升降失调，又加莪术、桔梗以祛邪升发，代赭石、旋覆花增强降气平喘。一周后症十去八九，不足1月即几无发作胸闷憋气，进入缓解期。待疗效巩固后，调整治疗方向，“缓则治其本”——七味都气丸，以补肾纳气为主，辅以固表、健脾、温中，增强机体抗邪之本，以达到“正气存内，邪不可干”；同时温肺化饮的中药亦可温化伏痰，驱邪于外。

另有反流性食管炎病史，且时发腹胀，病机复杂，气机不畅，升降失调，且反流性食管炎也为变异性哮喘病因之一，故整体调治应发挥至极致。