高建忠 | 用药当识次第——早泄医案一则

李某,男,28岁。2003年3月23日初诊。

结婚4年,婚后性生活不和谐,早泄严重。补肾及补脾诸药遍尝,一无寸效。更奇者,腰酸困明显,而服补肾方药反而腰困加重。诊见:精神欠佳,面白体瘦,纳食欠佳,小便有沫,大便不爽。舌质淡暗,舌体厚大,舌苔白腻,脉缓大。证属先天不足,后天失养,脾肾两虚。脾居中土,土运四旁,治疗先以运脾和中为要。处方:苍术9g,厚朴9g,陈皮9g,姜半夏9g,石菖蒲12g,茯苓12g,鸡内金12g,炙甘草3g。5剂水煎服。另外,使用五倍子20g,水煎,每晚熏洗阴茎半小时。

杜仲

2003年3月28日二诊:药后纳食有所好转,苔腻稍减,上方加炒白术9g,继服7剂。外用药继用。

2003年4月4日三诊:纳食增加,精神好转,舌苔转薄白。上方稍作调整,由运脾为主转为补脾为主。处方:党参6g,炒白术15g,鸡内金15g,苍术9g,茯苓12g,姜半夏9g,陈皮9g,石菖蒲9g,炙甘草3g。7剂水煎服。

2003年4月11日四诊:精神好,饮食、大小便正常,腰困尚明显,早泄稍见好转。舌质淡暗,舌苔薄白,脉弱。治脾渐佐治肾。处方:人参6g,炒白术15g,鸡内金15g,茯苓12g,姜半夏9g,陈皮9g,杜仲15g,狗脊15g,炙甘草3g。7剂水煎服。

2003年4月18日五诊:腰困、早泄明显好转,上方加巴戟天12g,继服7剂。

2003年4月25日六诊:腰困不明显,性生活较为和谐,精神状态较好。停用汤剂,改为丸剂缓补脾肾。处方:人参30g,炒白术120g,茯苓40g,姜半夏30g,陈皮30g,鸡内金120g,熟地黄90g,狗脊(去毛)60g,杜仲(炒断丝)60g,仙茅30g,五味子30g,炙甘草30g。1剂,共研末,炼蜜为丸,每丸重10g,每日早、晚空腹各服1丸。

药后诸症痊愈,纳旺体壮。

按:本案辨证用药并不难,难在对用药先后、次第的把握上。先后诊治六次,处方用药次第井然,逐步推进,病症也逐步好转,未见波折。整体治疗依次为:治法上,先运脾,渐补脾,再补肾;用方上,先用平胃散方,渐转六君子汤方,后加肾气丸方意;用药上,先用苍术,继用白术,渐加人(党)参,渐加杜仲,后用熟地黄。前医辨证似也无误,但不识用药次第,只知补而不知用补之前先运脾和中,终属无效,甚或加重病症。

关于用药识次第,见于张子和《儒门事亲》。原文谓:“高评事,中风稍缓,张令涌之。后服铁弹丸,在《普济》加减方中。或问张曰:君常笑人中风服铁弹丸,今自用之,何也?张曰:此收后之药也,今人用之于大势方来之时,正犹蚍蜉撼大树,不识次第故也。”

用药识次第,在临床上有一定的指导意义,在学习、使用专病专方、古今名方验方时尤显重要。即使所用方剂功用、主治与疾病基本病机相合,由于使用时机不当,也会造成“效方无效”。而在慢性病的治疗中,用药不识次第,常可导致病机复杂,病症缠绵难愈。如慢喉痹(慢性咽炎)一病,中医传统认为多以阴虚为本,甘寒养阴为治疗常法,所见专方、验方也多以养阴为主。但在治疗用方用药过程中,如不注意外邪的入侵(如风热、燥热之邪),内邪的化生(如痰阻、瘀滞、热毒蕴生),以及胃纳脾运是否强健等,开手即漫投甘寒,或可有效,但常致邪气内伏,中焦失健而病症缠绵难愈。翻阅古代医家医案,无论外感门还是内伤门,多可见先表后里,先标后本,立法用药,次第有序,层次井然,值得临床借鉴。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者:高建忠

编辑:釋慧祥

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