我对“阴火论”的理解
●非专业中医请勿使用
前言
东垣创“脾胃学说”，提出“内伤热中证”，“阴火论”等，这些论点开创了脾胃内伤学说，是对《黄帝内经》理论的重要发展，并将脾虚发热之证，称为“阴火”，然全书所论概念不详，叙述模糊，令后学者不得其门而入。张景岳批李东垣“火与元气不两立之说”，并认为阴火本为寒，后李时珍亦附之并云：“诸阴火不焚草木而流金石，得湿愈焰，遇水益炽，以水折之则光焰诣天，物穷方止。以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，光焰自灭。”火分阴阳，是以阳火病性属热而治法宜清忌温，阴火病性属寒治法宜温忌寒，可见李时珍也认为阴火为寒。后又有医家认为阴火为虚热，阴火为格阳等等。一时众说纷纭，见仁见智，后学实难择善而从之。而临床治疗内伤杂病用其法又有显著疗效，此正是该学说之重点难点，最近殷师授课太阴篇，下面就此浅现学习对“阴火论”的理解。
脾胃气虚，湿气下流
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”这段论述了水液代谢是通过胃、脾、肺、膀胱等多个脏腑协调下完成的，其中“脾气散精，上归于肺”是东垣脾胃气虚，湿气下流之理论来源。
《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。”此论前段认为“阴火”是心火，相火、下焦包络之火，并提出发生病机是因为脾胃气虚，脾气散精功能失常，湿浊下流于肾，郁而化火，形成阴火上冲。故殷师指出：“清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于上下，水不制火，火不运水，两相分离，斯乃东垣湿热相火说之大要焉。”，此论为阴火病机之一。
阴血不足，阴火炽盛
脾胃虚损，脾胃运化不足，无以化生阴血，阴血不足，则虚火内生，阴火炽盛。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云：“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛。”治疗此“阴火”，东垣以当归补血汤治之，并云：“治肌热，燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息。其脉洪大而虚，重按全无。《内经》曰：脉虚血虚。”又云：“血虚发热，证象白虎，惟脉不长实有辨耳，误服白虎汤必死。此病得之于饥困劳役。”故不可犯虚虚实实之戒。
江西名老中医万友生在《寝馈岐黄五十年》中探讨关于补脾补肾中叙述了自己如何开始重视脾胃论，万老记录早年治疗一李姓女：
“中年。素体瘦弱，患胃中灼热已三、四年，饥时尤甚，饮冷则舒，通身皮肤灼热，手足心热，晨起胃腕有气包突起，约半小时自消，大便秘结，小便黄热，白带多，头晕，脉细数而虚弱。初按脾胃阴虚内热处理，投以增液汤加石斛、沙参、石膏、甘草四剂，胃中灼热稍减，气包末再发生，但大便仍秘结不行。乃用增液汤合泻心汤以清下之，再进二荆，胃中灼热未见续减，大便仍艰涩难下。患者迫切要求通便，因予增液承气汤一剂，仅服一剂即感到胃中异常难受，虽微泻几次而不畅，食欲大减，神疲肢倦，患者不敢再服，而别求医治。这是我早年不善凋冶脾胃的一例挫手案。”
万老分析其因：“本例实属脾胃气阴两虚之证。虽然胃中灼热而饥时尤甚，饮冷则舒，并伴有皮肤灼热，手足心热，便秘屎黄，脉细数等痛，确属胃中阴虚内热所致，宜用甘寒清热法，但从其体素瘦弱、白带多、头晕、脉虚弱等症来看，可见脾气素虚。脾虚则饮食不为肌肉而身体日形消瘦；脾虚则清阳不升，湿浊下注，带脉不固，而头晕白带淋漓。并由脾气虚导致阴血虚，引起虚火内炽，而现胃热肤热手足心热，脉虽细数而虚弱等症。其大便秘结不行，不仅是阴虚肠燥，更主要的是中气虚弱而无力传导，故虽润以增液而仍不下，攻以硝黄虽得微泻而不畅，且觉胃中异常难受，可见本证虽为气阴两虚之证，但其病机重点则在脾气虚。”后万老又治一中年男性，症状类似，有上述经验，治疗放弃甘寒清热之法，而改用甘温除热法而获效。
肺脾气虚，阳气不敛
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛……。经云：‘虚虚实实，补不足，损有余’是其义也。余脏准此。”此论从人体内部五脏相关阐述其法则，并用五行相生相克传变规律，说明一脏有病，可影响多脏协调功能障碍。最后引经文曰“余脏准次”，即其它诸脏可以次类推。
《脾胃论·肺之脾胃虚论》云：“为脾胃虚，则肺最受病。”《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》：“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足……。皆天气之热助本病也，乃庚大肠、辛肺金为热所乘而作。当先助元气，理治庚辛之不足。”《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》：“脾始虚，肺气先绝”。由此可见诸多论断，脾胃虚弱，肺脏之气最容易受伤，按《金匮要略》“余脏准此”之法，脾胃属土，脾胃虚，则肺金受伤，肺金伤则肾水不足，肾水不足，则无以上济心阴，则心火亢盛；肺金伤则无以制肝木，肝木无制则肝火旺盛。由脾胃虚而产生的心肝火旺则为“阴火”，且与肺金密切相关。
综上所述，观东垣《脾胃论》，《内外伤辨惑论》，《兰室秘藏》等书，文中多处阴火有指心火、脾火、肾火、肺火、相火者，那到底“阴火”是什么火，我的理解是此火即是上述诸火，其病机核心是脾胃虚弱，元气不足，肺脾相关，升降失常而产生其病理变化之火，即有时候可表现为实火，有时候可表现为虚火，所以方中可用黄芩、黄连、石膏等寒凉之药清之；又可用黄柏、麦冬、五味子等药泻之，养之，然用药其核心不出补脾胃而升其阳。
病案举隅
曾治一老妪，65岁，自诉十年前绝经后开始失眠，难以入睡，冷热阵作，伴烦躁、汗出、口干等症，最近一两年，增全身皮肤肌肉发热，无痛感，自云“火烧火燎”，并非内热，兼有乏力，大便不爽。刻诊：舌淡，舌尖稍红，苔薄白略腻，左脉沉弦，右脉沉细。余有一段时间正在看《内外伤辨惑论》，其中升阳散火汤云：“治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之也。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之。”思之，似为此症，当即处以：羌活5、独活5、防风5、党参10、白术10、黄芪20、炙甘草10、葛根20、升麻6、麦冬20、五味子10、浮小麦30，柴胡6、七剂，水煎服。患者二诊来诉，服药七剂，最明显变化是皮肤肌肉间发热症状消失，且睡眠明显好转，效方不变，守之续以七剂而愈，近期曾有复发，来诊，仍用该方，即效。
曾按：《黄帝内经》云：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”火热内郁，心烦急躁，不寐，皮肤肌肉间热，乏力，实为脾胃虚弱，气机不畅，郁而化热，阴火上冲，故用参、术、芪、草固其本，用羌、独、防诸风药散其热，实为《内经》所云“火郁发之”之意，麦冬、五味子防升散太过而敛其阴、浮小麦缓肝而益脾，全方守其中焦，散其郁火，邪去而正安。
○ 文中方剂非养生方剂， 非专业中医请勿使用