免疫肠内营养联合生长激素在呼吸机依赖合并营养不良重症患者中的应用

解放军海军总医院重症医学科

　　呼吸机依赖是指使用呼吸机2周以上、对呼吸机产生明显依赖、造成脱机困难的患者，是机械通气患者的主要并发症之一，病死率可达60%。呼吸机依赖的患者在原发病的影响下，机体经历严重应激和高分解代谢的病理生理过程，长时间处于负氮平衡状态，伴随热量摄入的不足，患者极易出现营养不良和呼吸肌疲劳，从而加重脱机困难。因此，合理的营养支持对改善患者营养状况，缩短机械通气时间，改善呼吸功能均具有重要的临床意义。肠内营养（EN）制剂（瑞能，TPF-T）是一种高能、低糖、富含ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）的EN制剂；而重组人生长激素（rhGH）可有效地促进机体蛋白质合成。我们对近年来呼吸机依赖合并营养不良的部分患者采用瑞能联合GH治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

　　目的：探讨免疫肠内营养（IEN）联合生长激素（GH）在呼吸机依赖合并营养不良重症患者中的应用效果。

　　方法：采用前瞻、随机、对照的方法分为三组，即A组给予标准营养支持疗法；B组给予GH治疗；C组给予IEN制剂（瑞能）联合GH治疗。三组患者均于治疗前和治疗后第14天分别测定血清总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、血糖峰值，外周血淋巴细胞总数（TLC），并统计胰岛素日用量、机械通气时间和ICU入住时间等。

　　结果：与A组比较，C组患者的血清TP、ALB和TLC的水平明显升高（P＜0.05），血糖峰值未见明显变化（P＞0.05）；与B组比较，C组胰岛素日用量明显减少，TLC和ALB明显升高（P＜0.05）。C组的机械通气时间和ICU入住时间均明显短于A组和B组（P＜0.05）。

　　结论：IEN联合应用GH能促进营养不良导致呼吸机依赖患者的蛋白质合成，改善营养状况，提高免疫功能，促进脱机，改善结局。

　　呼吸机依赖是重症患者治疗中的一个难题，长时间机械通气会给患者带来多种并发症，包括呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤等，同时会增加治疗费用，延长ICU入住时间。导致呼吸机依赖的原因很多，包括营养不良、呼吸机疲劳、心肺功能不全以及心理因素等。其中营养不良是呼吸机依赖的基本原因，也是最重要的原因之一。由于原发性疾病的影响，呼吸机依赖的患者合成代谢减弱，分解代谢增强，机体处于负氮平衡。加之胃肠功能减弱、气管置管、气管切开等因素，营养物质和必需营养素摄入受到限制，从而使患者迅速出现营养不良，并进一步导致呼吸肌乏力，加重患者的脱机困难。机械通气患者的营养不良十分普遍，尤其是在营养支持技术尚未成熟的年代，发生率可达60%～80%。

　　rhGH具有促进机体蛋白质合成、增强机体对营养物质的利用率、及早纠正负氮平衡的作用，有利于提高患者呼吸肌的肌力，促进机体组织的修复以及维护重要器官的功能。因此，近年来rhGH被广泛应用于严重创伤、营养不良、呼吸机依赖、短肠综合征、重症胰腺炎等疾病的治疗。本研究结果显示，对营养不良导致呼吸机依赖的患者给予rhGH治疗后，血清TP和ALB明显升高，入住ICU的时间明显缩短，提示rhGH对营养不良导致呼吸机依赖的患者具有一定作用。这与近年来文献报道的基本一致。然而，对rhGH在重症患者中的应用目前仍存在争议。主要观点认为由于糖转运能力受损等原因，胰岛素抵抗加重，导致患者高血糖的发生，并进一步加重代谢紊乱，增加感染的机会。Takala等曾报道，应用GH会使重症患者的病死率增加。

　　为降低rhGH的不良反应，我们选择瑞能作为EN制剂与rhGH配合应用。瑞能是一种高热量、低糖、富含ω-3PUFA、谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（Arg）的一种IEN制剂。选择瑞能主要考虑以下原因：①瑞能的各种营养物质所占能量比中，蛋白质占18%，中长链脂肪酸占50%，糖类占32%。具有高脂肪、低糖类、高蛋白质的特点，能有效地补充蛋白质，降低负氮平衡；同时中链脂肪酸含量较高，在分解代谢过程中不依赖肉毒碱，可迅速供能，提高葡萄糖耐量，减少高血糖的发生，并有效地减少患者CO2生成量，降低氧耗和呼吸商。②瑞能配方中富含ω-3PUFA和Arg，可有效减少炎性递质的产生和释放，参与细胞代谢和免疫调控，防止过度炎性反应，增强机体免疫功能，有助于损伤器官的修复。③瑞能中富含Gln。Gln是人体含量最为丰富的氨基酸，在应激条件下，其需求量大大增加。许多研究证明，重症患者应用rhGH后，蛋白质合成增加，导致营养底物不足，与此同时补充足够的Gln，可明显改善重症患者的结局。

　　本组结果显示，rhGH联合瑞能治疗呼吸机依赖的重症患者，可明显增加血清TP和ALB的含量，提高TLC，与此同时并不明显增加高血糖的发生；与单独应用rhGH比较，日胰岛素用量明显减少。通过促进正氮平衡，控制血糖，提高机体的免疫功能，改善呼吸肌的肌力，降低呼吸机依赖，最终缩短机械通气时间和入住ICU的时间。