酒精性肝硬化和病毒性肝硬化患者营养状况调查和分析
班凌伟，于淑清，华鑫，王卫红
邹亚娜，赵亚平，赵乾
首都医科大学附属北京佑安医院
目的：对比分析酒精性肝硬化和病毒性肝硬化患者的营养状况，为营养支持提供针对性依据。
方法：选择酒精性肝硬化患者95例，病毒性肝硬化患者260例，入院后48h内采用欧洲营养风险筛查2002（NRS2002）和主观整体评定（SGA）法对患者进行评估，记录患者的性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白指标，测量患者身高、体重，计算体重指数。
结果：酒精性肝硬化和病毒性肝硬化患者的NRS2002营养风险发生率分别为76.80%和65.00%，SGA评定的营养不良发生率分别为67.40%和61.90%。两组患者的性别、Child-Pugh A级、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、NRS2002筛查等结果差异均有显著统计学意义。而年龄、Child-Pugh B级、Child-Pugh C级、体重指数、SGA评估等结果则无显著差异。
结论：两种类型肝硬化患者普遍存在营养问题，酒精性肝硬化患者的营养风险发生率、贫血程度显著高于病毒性肝硬化患者。
通讯作者：于淑清（yushuqing7537@126.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(2):105-108.
据报道，肝硬化患者普遍存在营养问题，营养状况已成为影响患者结局和死亡的独立影响因素【1】。目前，大部分研究都围绕肝硬化患者整体营养状况进行调查，而酒精性肝硬化和病毒性肝硬化是我国最常见的肝硬化类型，尤其是酒精性肝硬化患病率逐年上升。因此，我们通过对酒精性肝硬化和病毒性肝硬化患者的营养状况进行调查，对比分析两者的营养状况，希望为今后开展临床营养支持提供更有针对性的参考信息。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2016年1至6月住院酒精性肝硬化患者95例，病毒性肝硬化患者260例（其中乙型211例，丙型41例，乙型合并丙型8例）。纳入标准：明确诊断为酒精性肝硬化和病毒性肝硬化；患者年龄为18～90岁；神志清楚；住院时间≥3d；非急诊手术；愿意参加本课题调查，并能回答问题。剔除标准：酒精性合并病毒性肝硬化的患者；病情危重难以评估者；拒绝或不配合调查者。
1.2 调查方法：患者入院后48h内进行调查，内容包括：①记录患者姓名、性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白。②人体测量。早晨起床排空二便后，赤足进行身高、体重测量，计算体重指数（体重指数）。体重指数=体重（kg）/身高²（m²）。判定标准采用中国标准：体重指数＜18.5为体重过低，18.5≤体重指数＜24为体重正常，24≤体重指数＜28为超重，体重指数≥28为肥胖。③NRS2002筛查。详细询问患者近1周进食量的变化和近3个月的体重变化，筛查结果为疾病严重程度评分、营养状况受损评分和年龄评分三者相加，总分≥3分为患者有营养风险，＜3分为无营养风险【2】。④SGA评估。通过病史和体格检查对患者进行评估，病史包括：体重变化、进食量变化、胃肠道症状、活动能力改变、疾病状态下的代谢需求等。体格检查包括：皮下脂肪的丢失、肌肉消耗和水肿（体液）情况，评估为3个等级：A为营养良好，B为轻-中度营养不良，C为重度营养不良。
1.3 统计学方法：数据采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，两组间差异采用t检验，率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料：不论是酒精性肝硬化还是病毒性肝硬化患者，男性比例明显多于女性，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），而年龄则无显著性差异（P＞0.05），见表1。
表1、两组患者的性别和年龄分布
与酒精性肝硬化组比，*P＜0.05
2.2 疾病分期和营养指标：病毒性肝硬化组与酒精性肝硬化组患者的Child-Pugh A级、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白比较，差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2、两组患者的疾病分期和营养指标
与酒精性肝硬化组比，*P＜0.05
2.3 人体测量指标和营养评估：酒精性肝硬化和病毒性肝硬化患者NRS2002营养风险发生率分别为76.80%和65.00%；SGA评估的营养不良发生率分别为67.40%和61.90%。两组患者的平均体重指数值和体重指数各段组差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3、两组患者人体测量指标和营养评估
与酒精性肝硬化组比，*P＜0.05
2.4 营养风险评分：两组有营养风险的患者NRS2002评分中，酒精性肝硬化患者的年龄评分低于病毒性肝硬化患者，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。两组患者疾病严重程度评分和营养状况受损评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4、两组有营养风险患者NRS2002评分比较（%）
与酒精性肝硬化组比，*P＜0.05
3 讨论
本研究共纳入酒精性肝硬化患者95例，男性所占比例高达97.90%，远高于病毒性肝硬化，这与我国饮酒者男性居多有关。酒精性肝硬化患者平均年龄为53.99岁，低于病毒性肝硬化平均年龄56.17岁，与多数文献报道相同【3】。但青年组低于病毒性肝硬化，提示酒精性肝硬化患病年龄可能更多集中于中年以上，这与酒精对肝损伤的积累效应有关，对其进行早期干预，预防其发展成为酒精性肝硬化意义重大。
白蛋白和前白蛋白均在肝合成，是反映蛋白质营养状况的常用指标。白蛋白是反映慢性营养不良的指标，在预测严重疾病营养不良的程度中发挥重要作用【4】。前白蛋白则反映急性营养不良的指标，比白蛋白更敏感，但长期的蛋白质-能量缺乏，其血浆浓度可能正常【5】。在本研究中，酒精性肝硬化患者白蛋白显著低于病毒性肝硬化患者，前白蛋白显著高于病毒性肝硬化患者，在肝合成蛋白质功能统一下降的前提下，白蛋白与前白蛋白相反趋势的差异性，可能提示酒精性肝硬化患者短期内蛋白质水平略高于病毒性肝硬化患者，但蛋白质营养不良持续时间更长，主要为慢性营养不良。虽然改善营养不良无法从根本上改善肝合成功能，但长期而持续的蛋白质营养支持，尤其对酒精性肝硬化患者，保证整个疾病期间的蛋白质摄入量和优质蛋白质比例，对辅助临床治疗，延缓疾病进展仍有重大意义。贫血是肝硬化患者常见的并发症之一，本课题中酒精性肝硬化患者血红蛋白显著低于病毒性肝硬化患者，主要是酒精对骨髓的抑制损伤，同时，饮酒可诱发消化道出血，饮食中富含铁、维生素B12、叶酸等食物摄入量低，进一步加重贫血。因此，加强戒酒教育是根本措施，其次，通过临床药物、饮食教育、特殊配方医用食品联合干预，可延缓贫血状况继续恶化。
体重指数是人体测量最基本的指标，是评价成人营养状况的指标之一。本课题中酒精性肝硬化患者体重指数平均值略低于病毒性肝硬化患者，以体重指数为标准进行营养状况评价，酒精性肝硬化患者体重过低组所占的比例高于病毒性肝硬化患者（12.63%比10.00%），与文献报道相一致【6】。这可能与酒精性肝病以呼吸商明显降低、脂肪氧化供能为主、同时伴糖类利用障碍为特点的代谢方式有关。这种代谢异常还会导致血中铵盐浓度增加，引起中性粒细胞功能障碍，从而增加患者感染的风险，进一步加重营养不良【7】。因此，睡前加餐对酒精性肝硬化患者更为必要，可以提高机体对糖类的利用，节约蛋白质和脂肪，改善营养状态。对肝硬化引发腹水的患者，体重指数仍有很大的局限性，如何准确地排除腹水对患者体重的影响，是目前尚未解决的问题【8】。
营养风险是指现存的、潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险。研究发现，通过定期开展营养风险筛查，筛选出存在营养风险的患者，对其进行营养干预，可在一定程度上改善患者的生活质量，提高患者对治疗的耐受性，缩短住院时间等【9】。《中华人民共和国卫生行业标准——临床营养风险筛查》中明确推荐使用NRS2002作为临床营养风险筛查工具。本课题中两种类型患者NRS2002营养风险发生率均高于既往大部分文献报道【10-11】，可能与课题纳入患者的个体化差异有关。其中酒精性肝硬化患者的营养风险发生率为76.80%，显著高于病毒性肝硬化患者营养风险发生率的65.00%，提示酒精性肝硬化患者比病毒性肝硬化患者存在营养风险的可能性更大。进一步对有营养风险患者的评分项目进行分析发现，酒精性肝硬化患者的年龄评分低于病毒性肝硬化患者，疾病严重程度评分、营养状况受损评分高于病毒性肝硬化患者。一方面，该结果提示了酒精性肝硬化患者疾病程度更严重。首先，这可能与酒精性肝硬化患者肝功能较病毒性肝硬化患者更差有关。Child-Pugh分级结果显示，酒精性肝硬化患者Child-Pugh A级比例低于病毒性肝硬化患者，Child-Pugh B级和C级比例高于病毒性肝硬化患者；其次，相关文献报道，酒精性肝硬化患者更易发生感染、肝性脑病等。醉酒后误吸、慢性酒精中毒对呼吸道生理屏障功能的破坏，导致发生感染，尤其是肺部感染的危险性增加，而感染时组织分解代谢增加致产氨增多，高热、缺氧增加氨的毒性，肠道感染、腹泻丢失液体加重肾前性氮质血症，诱发肝性脑病【12】。另外，有研究发现，酒精性肝硬化消化道溃疡、食管静脉曲张等导致胃黏膜屏障受损，引起黏膜充血、红细胞渗出等有关【13】。该结果还提示，酒精性肝硬化患者营养摄入和体重下降较病毒性肝硬化患者更严重。这可能与酒精能量密度高，饮酒导致患者其他食物摄入量降低，膳食结构和三大营养素比例失衡。因此，对肝硬化患者需定期进行NRS2002营养风险筛查，尤其是酒精性肝硬化，筛选出存在营养风险的患者，一方面加强保肝治疗，预防和积极治疗并发症；另一方面通过营养宣教和营养干预改善患者膳食结构、提高患者营养摄入、控制体重持续下降，共同延缓疾病进展，同时也避免了对无营养风险患者不必要的过度营养支持。
营养不良是指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调，从而对机体细胞、形态、功能造成不良影响的一种综合征【12】。本研究中SGA评估结果酒精性肝硬化患者营养不良比例高于病毒性肝硬化患者，与NRS2002营养风险筛查结果一致。需注意的是，SGA虽能很好地反映慢性或明显的营养不良，但对急性或轻微营养状况改变则不易检测到，可能会漏诊一些营养不良的患者。另外，SGA评估人员主观性因素所占比例较大，如能将SGA与其他评估工具联合应用，评估结果将有更大的参考价值。
酒精性肝硬化和病毒性肝硬化患者普遍存在营养问题，酒精性肝硬化患者的营养风险发生率、贫血程度均显著高于病毒性肝硬化患者。因此，对肝硬化患者，尤其是酒精性肝硬化，建议采用多种工具定期进行营养状况调查，及时发现营养问题，有针对性地进行个体化营养疗法，改善患者营养状况和临床结局。
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