术后早期肠内营养对食管癌患者预后的影响

杜志明，余冬敏，赖政洪

唐志贤，刘子由，谢春发

赣南医学院第一附属医院心胸外科

　　目的：通过比较早期肠内营养（EEN）和常规肠内营养（EN）组间围手术期患者的营养状况、细胞免疫功能、术后并发症以及临床指标，探讨EEN对食管癌患者预后的影响。

　　方法：前瞻性分析98例食管癌术后患者，按照不同时间EN支持分为EEN组（n=48）和EN组（n=50）。比较两组患者术前、术后第3和第7天的体重、体重指数、血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、总淋巴细胞计数以及外周T淋巴细胞亚群等指标，同时观察患者并发症的发生率和临床指标。

　　结果：EEN组患者术后第3、7天营养指标和细胞免疫指标大多高于EN组，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。EN组患者术后吻合口瘘、肺部感染、切口感染、腹泻发生率略高于EEN组。另外，EEN组患者心律失常发生率低于EN组，且术后肛门排气时间短于EN组（P＜0.05）。

　　结论：围手术期合理、早期使用EN支持能有效地提高食管癌患者的营养状况和免疫功能，降低并发症的发生率，缩短术后住院时间。

　　食管恶性肿瘤患者由于长期的营养摄入不足、肿瘤消耗等原因，几乎均有不同程度的营养不良【1】。在我国，食管癌患者营养不良的发生率高达63.2%～70.0%【2－3】。这导致食管癌患者的围手术期并发症患病率高。有研究显示，早期肠内营养（EEN）可改善患者的免疫功能、降低围手术期并发症的发生率，改善机体的负氮平衡，防止营养不良所造成的严重并发症【4】。因此，我们将观察术后EEN对食管癌患者的营养状况、免疫功能和临床结局的影响，以期为临床EEN的应用提供理论依据。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　选取我院胸心外科2010年3月至2014年3月确诊为食管癌的患者98例，男88例，女10例，平均年龄为（59.3±9.2）岁。其中食管中段癌60例，下段癌38例。手术方式均为食管癌切除、胃食管吻合术（主动脉弓上吻合65例，弓下吻合33例）。根据患者营养支持方法不同，随机分为EEN组（n=48）和EN组（n=50）。

　　1.2　营养支持方法

　　术前对患者进行营养筛查，采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养不足的情况【5】。并根据营养筛查的情况制订针对有营养不良风险患者的营养计划。患者于术前留置胃管或营养管，术中将营养管置入屈氏韧带以下处20cm。EEN组患者术后6h自营养管注入葡萄糖氯化钠250～500ml，无特殊不适于24h内给予百普力；EN组患者在胃肠道通气后开始给予葡萄糖氯化钠250～500ml，无特殊不适于72h后给予百普力。所有患者营养液输注从25ml/h开始，逐渐加量，若无不适逐渐加量至35～40kcal/kg/d。在输注营养液过程中注意保温，若患者出现明显腹胀、腹泻等不适症状，立即降低输注速度。术后EN维持7～9d。

　　1.3　观察指标

　　检测患者术前、术后第3和第7天的身高和体重（WT），计算体重指数（BMI）。抽取静脉血检测血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TB）、清蛋白（ALB）、转铁蛋白（TF）和总淋巴细胞计数（TLC）等。同时，采用流式细胞仪分别测定患者CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值等指标的变化。比较两组患者术后胃肠道恢复时间、并发症发生情况，如吻合口瘘、肺部感染、心律失常和切口感染等。

　　1.4　统计学方法

　　数据采用SPSS14.0软件进行分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　一般资料

　　EEN组患者年龄为（60.3±9.5）岁，EN组为（58.2±10.1）岁；ENN组男44例，女4例，EN组男44例女6例。ENN组患者的基础疾病，包括糖尿病4例、高血压12例，EN组糖尿病3例、高血压15例。两组患者的年龄、性别和基础疾病均无显著性差异，具有可比性。

　　2.2　营养状况指标

　　两组患者术前WT、BMI、血清TB和TF无显著性差异（P＞0.05），术后第3和第7天WT、血清TB、TF、Hb和TLC亦无显著性差异（P＞0.05）。而术后第3和第7天，EEN组患者血清ALB和TLC明显升高，与EN组比差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.3　免疫功能指标

　　两组患者术前外周血淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）和CD4+/CD8+比值均无显著性差异（P＞0.05）。术后第3天，EEN组患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比值明显升高，与EN组比差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。术后第7天，EEN组的CD4+/CD8+比值升高更为显著，与EN组比差异有显著性统计学意义（P＜0.01），见表2。

　　2.4　临床指标

　　EEN组患者术后肛门排气、排便和术后平均住院时间均早于EN组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。EEN组患者术后出现吻合口瘘2例，给予禁食，加强抗感染和充分引流等综合治疗后临床治愈出院。EEN组出现肺部感染、心律失常、切口感染和腹泻等并发症，给予对症处理后症状好转。两组患者术后住院费用无显著性差异（P＞0.05），见表3。

　　3　讨论

　　在我国，食管癌是一种患病率和病死率高，危害严重的肿瘤【6】。由于进食困难和肿瘤消耗，食管癌患者在入院时均有不同程度的营养不良。加之食管癌根治术手术时间长，创伤大，手术应激反应和术后的长期禁食，极易出现免疫功能障碍【7】，术后并发症的发生率极高，甚至危及生命。因此，改善食管癌患者围手术期的营养状况至关重要。江志伟等【8】研究认为，EEN可明显降低胃肠道肿瘤各类并发症的发生率，使患者快速康复。

　　营养支持疗法分为PN和EN，目前EN已公认优于PN。传统的医学认为，术后消化道手术刺激会造成3d左右的肠麻痹，导致消化道功能障碍。但Page等【9】研究表明，术后6h小肠的吸收和蠕动功能即恢复。因此，我们一直遵循“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则【7】。

　　本次研究发现，术后第3和第7天，EEN组患者的WT、血清TB、TF、Hb和TLC与EN组无明显差异，说明食管癌患者术后给予营养支持疗法效果较好，营养指标无明显变化。血清TB和ALB是两个客观反映食管癌患者营养状况的指标。术后第3和第7天，EEN组患者血清ALB较EN组上升得快，说明EEN支持疗法有优越性。

　　肠黏膜是人体的天然屏障，有着重要的功能。肠屏障包括黏膜屏障、生物屏障和免疫屏障【10】。肠道内的菌群是其天然屏障的重要组成部分，若肠内细菌易位则可导致患者围手术期并发症的风险增加。加之手术破坏了肠黏膜屏障，更易出现肺部感染、吻合口瘘、心律失常以及切口感染等并发症。预防以上并发症的发生主要靠机体免疫应答，食管癌术后提高患者的免疫应答能力一直是我们所追求的目标。但营养不良的影响对免疫系统的影响很广泛。它能导致细胞介导的免疫反应受损，使CD3+，CD4+和CD8+减少【11】。

　　CD3+细胞的数量在一定意义上反映了机体整体免疫功能状态。CD4+/CD8+比值反映的是人体免疫系统内环境的稳定性。当CD4+/CD8+比值下降甚至倒置时，说明机体免疫功能受到抑制，容易导致病情加重【12－13】。而TLC是反映患者免疫功能状态的另一个重要的指标。本研究发现，EN组患者的TLC较EEN组减少得更明显。术后第3天，EEN组患者的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比值明显升高，且术后第7天CD4+/CD8+比值升高更为明显，说明EEN能更好地维持T细胞的数量和稳定性，从而改善食管癌患者术后的免疫功能。但两组在术后第7天时T细胞亚群基本恢复至正常水平，进一步说明EN能促进食管癌患者术后免疫功能的恢复。本研究结果显示，EEN组患者的免疫功能好于EN组。这可能是EEN能更早地增加肠道内的血流，增加肠绒毛高度、降低肠黏膜的通透性和增强肠免疫功能【14】，防止细菌易位，维持肠黏膜屏障【15】，减少感染并发症【16】。

　　Manba等【17】报道，EEN会引起肺活量和第1秒用力呼气量（FEV1）下降，导致呼吸功能障碍，增加肺部的感染率。因此，EEN在控制感染引起的并发症占有优势。本研究还发现，EEN组出现心律失常的患者较EN组少，考虑一是由于EEN组患者更早给予EN，提供了足够的心肌代谢所需要的能量，减少因电解质紊乱引发的心律失常；二是更早给予EN及时、早期补充了患者因手术失血导致的低血容量，减少因低血容量引起的心律失常。

　　两组患者在给予EN时均出现不同程度的腹泻，这可能与营养液的温度、浓度、输注速度和营养管留置位置不当等因素有关。当我们通过调整EN液的温度、浓度或速度时，患者腹泻的症状明显好转。因此，EN支持在护理方面更需要个体化，这关系到患者的预后。

　　食管癌患者给予EEN，是一个安全可靠的途径，不仅能早期改善患者的营养状况和免疫功能，而且还符合术后快速康复外科理念，减少患者的经济负担。本次研究发现，EEN支持对患者感染的控制有一定优势，尤其对危重症患者。还有研究报道发现，EN和PN对预后的影响并无显著性差异，甚至EN组患者发生肠道反应和低血糖的概率高于PN组【18】。或许研究EN的个体化应用是一个方向。

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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(2):87-90.