免疫肠内营养对全胃切除老年患者营养及免疫调节作用

魏尉，文旭，顾荣民，明学志

李刚，周斌，陈环球　　　　

江苏省肿瘤医院防治研究所

南京医科大学附属肿瘤医院

　　目的：探讨术后早期免疫增强型肠内营养对全胃切除老年患者术后营养及免疫功能的影响。

　　方法：选择我院普外科2015年1月至2016年6月期间接受全胃切除术的68例进展期老年胃癌患者（＞70岁）作为研究对象，手术后随机分为肠内营养＋肠外营养和肠外营养组。肠外营养组患者在半流饮食后停用肠外营养液。肠内营养＋肠外营养组患者在手术后第1天经鼻饲管行生理盐水250ml，第2天经鼻肠管行肠内免疫营养制剂400ml（含整蛋白和膳食纤维、适用于肿瘤患者的肠内营养乳剂，200ml/瓶），术后第4天增加至800～1200ml/d，并停用肠外营养液。观察术后肛门排气恢复时间、术后并发症发生率、住院时间等，术前1天、术后第1天和第7天检测相关的营养和免疫血清指标，观察术后恢复情况，并比较和分析。

　　结果：两组患者术后第1天总蛋白、前白蛋白、白蛋白、IgG、IgM水平以及CD4阳性、CD8阳性、CD4阳性/CD8阳性较术前1天有显著下降（P＜0.05）。术后第7天肠内营养＋肠外营养组血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、IgG、IgM以及CD4阳性、CD8阳性、CD4阳性/CD8阳性与肠外营养组比有显著差异（P＜0.05）。术后肠内营养＋肠外营养组和肠外营养组术后并发症无显著差异（P＞0.05）。

　　结论：老年胃癌患者行全胃切除术后早期应用免疫增强型肠内营养，可改善营养及免疫功能，是高龄患者术后营养疗法的选择之一。

通讯作者：周斌（weiwei_dr@126.cm）

原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(2):204-207.

　　胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，多数患者就诊时已是进展期，并存在不同程度的营养不良及免疫功能低下，尤其在高龄患者中更为明显【1】。研究表明，早期肠内营养可改善患者术后营养状况，并促进和修复肠功能，减少并发症，促进患者术后恢复【2】。本研究选择64例接受全胃切除术的老年患者，经胃空肠管行免疫肠内营养，观察两组患者之间围手术期胃肠功能的恢复、并发症发生情况、蛋白质合成及免疫功能变化情况，旨在探讨免疫增强型肠内营养对此类患者围手术期营养和免疫功能的影响。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取2015年1月至2016年6月我中心收治的高龄胃癌患者68例，在接受全胃切除＋鲁氏Y形吻合术后，被简单随机化分组分为肠外营养组和肠内营养＋肠外营养组，每组各34例。其中男48例，女20例，年龄70～91岁（平均73.5岁）。所有患者均经术前胃镜活检和术后病理切片确诊为胃腺癌。排除标准：（1）糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病的患者；（2）高甘油三酯血症（＞3.0mmol/L）或高胆固醇血症（＞6.24mmol/L）的患者；（3）凝血时间异常者；（4）合并严重心肺疾病的患者；（5）发病前1个月内曾行营养疗法的患者；（6）有其他器官系统严重疾病的患者。术前10例患者轻度贫血，12例低蛋白血症，分别给予红细胞悬液、人体白蛋白相关治疗予以纠正。患者的性别、年龄、体重指数、出血量、手术时间、淋巴结清扫范围等资料均无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者的一般资料

　　1.2　营养疗法

　　以目标供应热量30kcal/kg的标准，两组患者均通过术中安置鼻空肠营养管（聚氨酯钢丝引导鼻胃管）给予肠内营养。本研究中全部病例均行全胃切除及食管-空肠鲁氏Y形吻合消化道重建术。术前常规留置普通胃管作胃肠减压用，完成消化道重建后拔除胃管，消化道重建完成后术中辅助将空肠营养管前端置入空肠-空肠吻合口远端约20cm空肠内，末端妥善固定。

　　两组患者在手术后第1天行肠外营养输注1440ml（脂肪、17乳氨基酸、11%葡萄糖注射液三腔袋）全合一营养袋，静脉输注。肠外营养组患者在肠道通气后即行流质饮食，2天后改半流饮食，并停用肠外营养液。肠内营养＋肠外营养组患者在手术后第一天经鼻饲管行生理盐水250ml，第2天经鼻肠管行肠内免疫营养制剂400ml（含整蛋白和膳食纤维、适用于肿瘤患者的肠内营养乳剂，200ml/瓶，含蛋白质11.7g、脂肪14.4g、糖类20.8g、叶酸26μg、维生素C16mg），术后第4天增加至800～1200ml/d，并停用肠外营养液。肠内免疫营养制剂瑞能经手术中放置的复尔凯三腔鼻肠营养管，由肠内营养泵入，起始速度40ml/h，逐渐增加至80～100ml/h持续输入空肠。

　　1.3　观察指标

　　次要观察指标：在营养疗法期间，每日观察并记录患者腹泻、腹痛、腹胀等消化道不良反应，以及手术后肠道首次排气时间，手术后并发症（吻合口瘘、腹腔感染，肺部感染）。主要观察指标：患者分别于术前1天，手术后第1天和第7天清晨抽取空腹外周静脉血，检测血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、IgG、IgM以及CD4、CD8、CD4/CD8等。

　　1.4　统计方法

　　数据采用SPSS13.0软件进行分析，以x±s表示。计数资料以百分率表示。两组间比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有显著统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　受试患者一般情况

　　两组患者均按计划完成治疗，生化功能检查指标均在正常范围，肠内营养＋肠外营养组患者术后肛门排气时间显著短于肠外营养组（P＜0.05），肠内营养＋肠外营养组患者消化道症状的发生率略高于肠外营养组，主要表现为首次输注肠内营养液后的腹胀、腹泻，但差异无统计学意义（P＞0.05），经减慢输注速度或加温后均可缓解。而术后并发症等均无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2　两组患者手术后恢复情况（%）

　　2.2　营养状态指标

　　两组患者术前1天的总蛋白、白蛋白和前白蛋白均无显著差异，术后第1天各项指标明显降低，与术前1天比差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第7天，两组患者各项指标均明显上升，肠内营养＋肠外营养组上升更加明显，与肠外营养组比差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者手术前后营养指标的变化（g/L）

　　2.3　免疫功能指标

　　两组患者术前1天血清IgG、IgM、CD4、CD8、CD4/CD8均无显著差异，术后第1天各项指标明显降低，与术前1天比差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第7天，两组患者各项指标均明显上升，肠内营养＋肠外营养组上升更加明显，与肠外营养组比差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　两组患者手术前后免疫功能指标的变化

　　3　结论

　　胃癌是我国高发病率的恶性肿瘤之一，尤其是年龄较大（＞70）的患者。全胃切除术是胃癌根治性切除的常用术式，全胃的切除以及患者年龄较大、身体愈合能力相对较差，此类患者的术后早期营养极为必要，只有达到较佳的营养状态，才能为术后患者的恢复提供良好基础【3,4】。目前营养疗法方式主要为肠内营养与肠外营养，临床中此类患者术后除存在营养疗法方面的问题外，免疫状态也是需要重点考虑。

　　老年胃癌患者多伴有不同程度的营养不良和免疫功能抑制，手术创伤、术后高分解状态以及自身营养储备的不足更加重了术后营养不良和免疫功能低下发生率【5】。肠外营养在一定程度上补充足够的营养底物，然而长期肠外营养易造成肠黏膜萎缩以及肠黏膜屏障功能损害【6,7】。

　　研究表明，小肠的蠕动及功能在术后4小时即可恢复，这为胃癌患者术后早期给予肠内营养提供了理论依据【8,9】。在实际操作中，遵循量由少到多、滴速由慢到快，结合控制温度的原则，早期肠内营养是完全可行的。术后早期给予肠内营养具有改善营养状况，调节肠道屏障功能，并直接参与免疫调理过程的多重作用。此外，早期肠内营养还可明显促进患者肠道功能恢复、缩短肛门排气时间【10,11】。

　　基于老年胃癌患者多伴有不同程度的营养不良和免疫功能抑制，在普通肠内营养基础上，输注含有ω-3及ω-6多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺等营养底物的免疫增强肠内营养制剂，在补充营养的同时也能在机体免疫系统中发挥重要作用【12,13】。多不饱和脂肪酸包括ω-3和ω-6不饱和脂肪酸，属于必需脂肪酸，机体自身无法合成，是机体重要的营养元素。ω-3多不饱和脂肪酸，具有良好的胃肠道耐受性，促进机体蛋白质合成，改善肿瘤患者营养状况，改变患者手术后代谢、炎性反应，改善机体免疫状况【14,15】。

　　在本研究中，两组高龄全胃切除患者在能量供给基本等同前提下，采用单纯肠外营养和肠内营养＋肠外营养的营养疗法方式，观察了两组患者手术后肠功能恢复时间、并发症以及免疫功能和营养指标的变化。结果表明，两组患者手术后吻合口瘘、肺部感染、腹腔感染等无显著差异，肠内营养＋肠外营养组肠道通气时间早于单纯肠外营养组，提示早期接受肠内营养的患者肠功能恢复更快。而血清总蛋白、白蛋白和前白蛋白在手术后早期下降明显，经营养疗法后明显改善，且肠外营养＋肠内营养组效果更为明显，说明免疫营养能促进内脏蛋白的合成。此外，本研究肠内营养＋肠外营养组患者CD4、CD8、CD4/CD8高于肠外营养组，提示免疫营养成分可积极改善患者细胞免疫功能。当然，由于反映免疫功能的指标很多，也受到多种因素的调节，所以要精确说明肠内免疫营养对患者免疫功能的作用，有待于进一步深入研究【16,17】。

　　综上所述，在老年全胃切除术后早期应用免疫肠内营养是安全可行的【18,19】，一方面改善肿瘤患者营养，另一方面促进患者免疫功能的修复，是高龄患者术后营养支持的最佳选择之一【20】。

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