「答疑」肾炎治疗中，与免疫抑制剂的“相爱相杀” 侯燕琳

作者：侯燕琳

山西省中西医结合医院

免疫抑制剂

免疫抑制剂是肾炎治疗中比较重要的一类药物，在开始决定使用该类药物时，多数患者及家属都存在对药物不良反应的顾虑，而临床医生也会在使用前严谨负责地说明药物使用的必要性，以及相关可能出现的不良反应和毒副作用。
今天我们就来总结一下肾炎治疗与免疫制剂的“相爱相杀”关系。
1.治疗肾炎常用的免疫抑制剂有哪些?
常用的免疫抑制剂有细胞毒药物如：

  • 环磷酰胺(CTX)、盐酸氮芥、苯丁酸氮芥；

  • 抗代谢药物如硫唑嘌呤、霉酚酸酯(骁悉)、爱若华；

  • 钙调神经蛋白阻断剂：

  • 环孢霉素A、FK506以及具有免疫抑制作用的中药如雷公藤总苷等。

以上药物使用合理均可有效地治疗多种肾脏疾病，但在治疗中亦可并发严重的毒副作用。
2.在什么情况下配合使用免疫抑制药物？
原发性肾病综合征在规范使用肾上腺皮质激素（如泼尼松0.8mg/(kg·d)，8~12周）后仍不能取得临床缓解时，或激素有效，但在减量过程中复发的患者，可以联合使用细胞毒药物。
另外，对于病理类型较重，系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾小球硬化或单独使用激素不易诱导缓解的如膜性肾病患者，初治时可联合使用细胞毒药物。
3. 应用环磷酰胺治疗肾小球肾炎应注意什么？
环磷酰胺为一种细胞毒类药物，可有效地治疗肾小球肾炎，但其又具有一定的不良反应：

  • CTX可引起骨髓抑制、出血性膀胱炎、脱发、肝功能损害、诱发恶性肿瘤等；

  • 对生殖系统的影响与累积剂量及治疗时间有关，可抑制精子的形成,但一般为可逆的，停药后可恢复；

  • 对女性生殖系统的影响较男性少，长期使用亦可发生闭经、绝经综合征、卵巢纤维化、膀胱癌和泌尿生殖系统肿瘤。

所以在使用时应注意：

①不宜单独使用环磷酰胺治疗肾小球肾炎，常与激素联合使用。

②常用方法为成人口服50mg，每日2~3次，或200mg稀释后，隔日静脉推注。

总量为8~10g，少数可达12g。近年亦有人主张使用冲击疗法，即大剂量静脉注射，每月一次，每次1g。
使用冲击疗法时，应注意肾功能的变化及其他不良反应的发生。

③治疗期间应多饮水或静脉补液，保持尿量在2000ml以上，以免发生出血性膀胱炎。

④定期复查肝功能及血象(每周查一次或每两周查一次)。若肝功能受损或血白细胞数降至3×10°/L时，应停药。

⑤在用药期间及停药一年内，不宜妊娠，此药可致胎儿畸胎。

⑥长期使用此药，可抑制机体自身的肿瘤免疫监视功能，尤其在老年人，易诱发肿瘤。

⑦肾功能不全时CTX的排泄显著延迟，血浆浓度升高，毒性增加，故肾功能不全时应减量。

一般在内生肌酐清除率(Ccr)<10ml/min时不使用CTX，Ccr<20ml/min时最好不用CTX大剂量冲击治疗。
CTX可经透析清除,在严重肾衰而又需CTX时，也可在有效透析支持状态下使用。
4.环孢素A治疗肾炎的价值如何？
环孢素A为一种选择性作用于T淋巴细胞的免疫抑制剂，对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液免疫反应均有较强的抑制作用。
其作用机制为抑制白细胞介素2的合成和干扰素的产生及释放，抑制辅助性T淋巴细胞的功能，使T4/T8比例下降。近年来已用于治疗难治性肾病综合征。
当激素抵抗、依赖,或长时间使用肾上腺皮质激素发生严重的不良反应，而合并使用细胞毒药物疗效不佳时，可考虑使用环孢霉素A。
环孢霉素A对微小病变性肾病综合征疗效好，可使80%左右病例诱导缓解，对膜性肾病亦可降低尿蛋白，保护肾功能，对局灶节段硬化(FSGS)也是选择药物之一，与肾上腺皮质激素联合使用的疗效较好。
对其他类型肾炎效果较差，尤其在单独使用时。环孢霉素A治疗肾病综合征时，存在药物依赖性问题，停药后易复发。
长期使用环孢霉素A主要的不良反应为肾功能损害、肾小管功能受损、高血压、多毛、牙龈增生、肝功能损害等。在治疗过程中应严密监测。
FK506(他克莫司)的肾毒性较环孢霉素A要轻，但升高血糖的不良反应较环孢霉素A明显。
5.霉酚酸酯有哪些不良反应?
霉酚酸酯(MMF，商品名：骁悉)作为原发和继发性肾小球疾病治疗的二线药物，已取得较好的疗效。
在有CTX禁忌，儿童或未生育的患者使用CTX有顾虑时，MMF与糖皮质激素合用可有效降低尿蛋白。
MMF与其他免疫抑制剂相比，优点是对生殖系统无明显抑制作用，肝脏的毒性较轻。
其常见的不良反应是胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，开始服药时3/4患者可出现程度不等的胃肠道症状，随着服药时间的延长，发生率逐渐减低；因骨髓抑制造成白细胞减少，一般较轻，少数病例严重时红细胞、血小板也减少；长期使用可能增加肿瘤的机会。
6.中药雷公藤也用于治疗慢性肾炎。
现代药理研究，雷公藤具有：

①抗炎作用;

②它的提取物(萜类、总生物碱、甲素)对体液及细胞免疫有调节作用；

③有抗肿瘤作用；

④为男性避孕药，停药后可恢复。

经临床观察雷公藤可有效地降低尿蛋白的排出，可用于治疗慢性肾炎。
雷公藤总苷常用剂量为1~1.5mg/(kg·d)，使用过程中注意其不良反应，如肝功能损害、骨髓抑制、皮肤变粗、黑斑，以及女性闭经和男性不育。
一般雷公藤不用于肾病综合征患者的起始治疗，缓解后是维持用药的选择之一。

文章:山西省中西医结合医院肾病一科 侯燕琳

配图:网络（侵删）

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