【衡道丨干货】消化道常见息肉性病变小结（二）
学习古代汉语对于病理诊断也是有帮助的，比如「息」字，除了「休息、停止」的含义外，还有「生长、繁衍」的意思，另外还有「小而不易察觉」的意思。所以「息肉」的含义就是「一小块多长出来的肉」。
息肉是消化道最常见的病变之一，种类繁多，形态多种多样，目前仍缺乏统一的分类标准。
本文将例举消化道常见息肉的种类，介绍每一种息肉的好发部位，以及最重要的临床、内镜和病理表现。
由于文章篇幅较长，分成了五个部分，今天带来第二部分的内容，之后小衡再来一一分享，敬请锁定「衡道病理」公众号。
疾病列表
二、好发于胃的息肉
1、胃腺癌和胃近端息肉病（GAPPS）
定义
胃腺癌和胃近端息肉病（Gastric adenocarcinoma and proximal polyposis, GAPPS）是一种常染色体显性遗传的癌症易感综合征，与胃腺癌以及胃近端息肉病的风险增加有关。
部位
主要发生在胃；
通常不累及十二指肠和大肠；
临床
临床表现无特异性；
可出现腹痛、消化不良和消化不良；
伴有腺癌者预后较差；
内镜
息肉广泛累及胃体和胃底；
息肉常表现为地毯式分布；
表面光滑；
无蒂；
直径常<10mm，少数>40mm；
病理
不同病例的镜下形态有所不同；
可表现为胃底腺息肉、高增殖性异常小凹、增生性息肉、腺瘤或腺癌等；
胃底腺息肉：形态典型或不典型；
高增殖性异常小凹：粘膜上层泌酸腺体的无组织增生，Ki-67指数增高；
腺癌：通常为管状型；
部分病例表现为混合性息肉；
图14：胃腺癌和胃近端息肉病，内镜下息肉在胃粘膜表面呈「地毯式分布」（图片来自参考文献1）。
2、神经鞘瘤（Schwannoma）
部位
最常见于胃；
少数见于食管和大肠；
临床
发病率远低于胃肠道间质瘤GIST；
好发于老年人；
女性多见；
患者无症状或出现胃出血；
良性，无复发或转移；
内镜
单发；
平均大小约3厘米（范围：0.5-11cm）
病理
肿瘤多位于粘膜下层或固有肌层；
肿瘤主要由低细胞密度的长梭形细胞组成；
核分裂像罕见；
坏死罕见；
可见局灶核异型性；
少见形态：微囊/网状亚型；
S-100：弥漫强阳性；
CD34：少数表达；
HMB45、CD117、DOG1、SMA、Des：阴性；
形态不同于软组织神经鞘瘤，总结如下：
①肿瘤界限清楚，但无包膜；
②肿瘤周围有淋巴瘤细胞套；
③缺乏栅栏状结构；
④缺乏血管透明变性和扩张；
⑤可见小梁结构；
⑥可见生发中心；
图15：胃的神经鞘瘤，肿瘤位于胃的粘膜下层，界限清楚，周围可见一层淋巴细胞套，肿瘤内部缺乏明显栅栏状结构。
图16：胃的神经鞘瘤，肿瘤由长梭形细胞组成，细胞密度较低，细胞核两端尖细，呈波浪状弯曲，局灶胞质聚集（无核区，箭头所示），即Verocay小体。
3、胃肠道间质瘤（GIST）
部位
54%发生在胃；
30%发生在小肠；
5%发生在结肠和直肠；
1%发生在食管；
胃肠外GIST可见于肠系膜、大网膜和腹膜后；
临床
好发年龄约60岁；
少数发生在儿童和青少年（常伴SDH缺陷）；
绝大多数为散发；
5-10%与综合征有关（Carney三联征、 Carney-Stratakis综合征等）；
大多数具有KIT或PDGFRA突变；
患者常表现为腹痛、腹部肿块；
晚期可扩散到腹腔和腹膜后，常转移到肝脏；
胃GISTs局部复发率高于小肠；
小肠GISTs腹腔播散和转移率较高；
内镜
肿块通常界限较清；
大多数为单发；
晚期和SDH缺陷型常呈多结节状；
切面灰白，可伴出血、囊性变和坏死；
大小不一，从几毫米到20厘米；
可能侵犯周围器官，如胰腺和脾脏；
病理
形态学谱系较广泛；
肿瘤通常具有中等细胞密度；
大多病例肿瘤呈梭形（70%）；
部分病例肿瘤呈上皮样（20%）或混合型（10%）；
梭形细胞型常见特征如下：
①常排列呈条束状、编织状；
②少数可排列呈栅栏状；
③胞质较丰富，弱嗜酸性
④梭形细胞之间胞界不清；
⑥部分可见核旁空泡；
⑦核多形性通常不明显；
上皮样细胞型常见特征如下：
①细胞界清，胞浆淡染，可呈印戒样；
②可表现硬化、松解、有时伴假乳头；
③可能出现明显的异型性和核分裂像；
少见形态：粘液样间质、硬化间质、明显异型及核分裂；SDH缺陷型常表现为多结节状、上皮样形态；
CD117通常弥漫强阳性（<5%缺失）；
DOG1阳性；
CD34大多数阳性；
SMA、S-100少数阳性；
SDHB（SDH缺陷型表达缺失）。
图17：胃肠道间质瘤，A显示梭形细胞型，部分细胞内可见核旁空泡；B显示上皮样细胞型；C显示少数梭形细胞型GIST也可出现栅栏状结构；D显示上皮样细胞型细胞可呈印戒细胞样（部分图片来自pathologyoutlines.com和webpathology.com）
4、胃底腺息肉（Fundic gland polyps, FGPs）
部位
最常见于胃；
临床
是最常见的胃息肉之一；
绝大多数散发；
少数为家族性（包括家族性腺瘤性息肉病FAP、胃腺癌和胃近端息肉病GAPES）；
散发病例与质子泵抑制剂密切相关；
病例与幽门螺杆菌性胃炎呈负相关；
部分病例与胃食管反流相关；
好发年龄50-60岁；
女性多见；
通常无症状，偶然发现；
散发病例为良性，几乎没有恶性潜能；
FAP相关FGPs中，异型增生较多见（通常低级别）；
内镜
好发于胃底或胃体的泌酸粘膜；
单发或多发；
表面光滑圆顶状、界清；
无蒂；
通常直径<5mm；
当FGPs与十二指肠腺瘤相关时，应强烈怀疑家族性息肉病综合征；
病理
胃底腺囊状扩张，结构不规则；
表面胃小凹变短或消失；
壁细胞增生；
伴或不伴腺体增生；
炎症反应不明显；
异型增生在散发FGPs中很少见，但在遗传综合征中并不少见；
图18：胃底腺息肉，散在胃底腺腺体扩张，形态不规则。
图19：胃底腺息肉，扩张的胃底腺腺体由主细胞和壁细胞混合组成，与周围腺体形态相似。
5、炎性纤维性息肉（Inflammatory Fibroid Polyp）
部位
最常见于胃；
部分见于小肠；
少见与食管和大肠；
临床
占所有胃息肉3%；
绝大多数是散发，家族性罕见；
好发年龄60-75岁；
稍多见于女性；
患者无症状或表现为梗阻；
息肉呈良性；
内镜
常见胃窦部（70%)；
多为单发；
息肉状或半球状突起，表面可有溃疡形成；
无蒂；
通常<3cm；
病理
病变多数位于粘膜下层；
界限尚清；
病变可向粘膜层延伸，导致腺体排列稀疏；
病变由低-中等密度短梭形细胞组成；
梭形细胞排列呈条束状，部分为席纹状；
部分梭形细胞围绕血管呈洋葱皮样；
间质疏松水肿，部分可发生黏液变性；
间质薄壁血管丰富，伴混合性炎症浸润；
间质可见多少不等的嗜酸性粒细胞；
细胞异型性不明显；
核分裂像罕见；
表面和周围粘膜呈反应性改变；
表达CD34、PDGFR；
不表达CD117、DOG1、Des、S100；
其他
发生在小肠者最常见回肠，形态相似；
图20：炎性纤维性息肉，病变位于黏膜下方，表现为短梭形-梭形细胞呈条束状或席纹状排列，细胞密度中等，背景中可见较丰富的炎症细胞。
图21：炎性纤维性息肉，短梭形-梭形细胞呈条束状或席纹状排列，细胞密度中等，部分梭形细胞围绕血管呈「洋葱皮样」排列，背景中可见散在嗜酸性粒细胞浸润。
6、胰腺异位（Heterotopic pancreas）
部位
最常见于十二指肠；
其次见于胃、空肠、食管；
临床
约占胃息肉中0.1%-4%；
平均年龄45岁；
患者通常无症状，偶然发现；
内镜
最常见于十二指肠近端；
单发；
表现为黏膜下半球状有脐凹的肿块；
无蒂；
通常小于3cm；
病理
通常位于粘膜下层；
少数位于固有肌层；
由胰腺正常导管和腺泡的一种或多种组成；
杂乱的平滑肌束常与腺泡和导管混合在一起；
病变越深，形态越不规则；
偶尔发生鳞状化生；
表面胃粘膜常出现反应性改变；
需鉴别胰腺化生（混合胃粘膜，导管少见）；
需鉴别腺肌瘤（尤其主要由导管组成时）；
其他
胃的胰腺异位最常见于胃幽门前区和胃窦；
食管的胰腺异位最常见于食管远端；
图22：小肠的胰腺异位，粘膜下方见分叶状排列的胰腺腺泡组织（图片来自参考文献2）。
图23：小肠的胰腺异位，粘膜下方见分叶状排列的胰腺腺泡组织，结构和细胞与正常胰腺相似（图片来自参考文献2）。
7、黄色瘤（Xanthelasma）
部位
最常见于胃；
罕见发生在食管；
临床
常见于慢性胃炎，尤其是部分胃切除术后；
被认为是在组织损伤的反应中形成的；
通常无症状，偶然发现；
内镜
最常见于胃体和胃底；
黄白色、无蒂，结节或斑块状；
通常多发；
直径小于3mm；
病理
病变位于粘膜固有层；
由含胆固醇和脂蛋白的泡沫样组织细胞组成；
需鉴别粘液瘤、颗粒细胞瘤和印戒细胞癌；
图24：黄色瘤，固有层中富含脂质的巨噬细胞聚集。
图25：黄色瘤，固有层中富含脂质的巨噬细胞聚集。
参考资料：
1.《WHO Classification of Breast Tumours 5th Edition》
2.《Odze and Goldblum surgical pathology of the GI tract, liver, biliary tract, and pancreas》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》
4.《胃肠道病理学》第3版
5.《消化道黏膜病理活检解读（第2版)》
6.《刘彤华诊断病理学（第4版)》
7.《阿克曼外科病理学（第10版)》