睡眠对良性阵发性位置性眩晕影响的研究进展
作者：王玥，上官翰京，蔡成福
眩晕（vertigo）是由于患者空间定位觉障碍产生的一种运动的错觉，常伴有平衡障碍。人体的平衡是由视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的相互作用，以及周围和中枢神经系统之间的复杂联系来共同维持的，其中任何一处产生病变，都会使感受的信息整合匹配不当，从而出现眩晕。眩晕作为临床最常见的症状之一，与焦虑、抑郁、睡眠障碍等都可以影响人们的生活质量。Kim等对237名眩晕的患者进行匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、失眠严重程度指数(ISI)、眩晕障碍量表(DHI)评估后发现睡眠障碍和不同眩晕疾病之间均存在密切关系。
对于眩晕的分类国内目前尚无统一的标准，但普遍认为70%以上的眩晕为外周前庭病变所致。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病，主要是由于各种原因导致耳石脱落，使头部运动到某一特定位置时引起的短暂性眩晕和特征性眼震。50%-70%的BPPV病因不明，属特发性BPPV，考虑可能与性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病、血清维生素D水平、睡眠等因素有关。BPPV的年发病率为（10.7~600）/10万，年患病率约1.6%，终生患病率约2.4%。虽然BPPV属于一种自限性疾病，但因其复发率高，对人们的生产生活造成极大的困扰。经临床调查发现，大多数BPPV患者的症状是在夜晚睡眠期间或晨起醒来时发生的，且在追问病史时患者常诉说合并有睡眠障碍。睡眠作为人体一个重要的生理过程,对人的生命活动不可或缺。因此，睡眠与BPPV的关系越来越得到人们的关注，本文就近年来睡眠对BPPV影响的研究进展进行综述。
睡眠姿势对BPPV的影响
睡眠姿势与BPPV相关机制的研究：不同于骨骼的磷酸钙，耳石的主要成分是碳酸钙，易受周围环境PH的影响而导致溶解脱落。通常情况下，人们在夜间睡眠时容易发生轻度的呼吸性酸中毒，在这种弱酸的环境下，耳石的主动重塑导致缺陷性耳石的形成，这些缺陷耳石则很容易被分解脱落。睡眠时头部固定偏向一侧，脱落的耳石颗粒在重力的作用下坠入下方的半规管，就可能诱发BPPV，对此，Valli等通过对耳石的体积及半规管横径比较计算后提出了一种“微耳石累积假说”：孤立脱落的耳石颗粒不足以引起内淋巴流动而兴奋神经细胞，也不会造成任何伤害，然而如果连续每天以同样的姿势睡觉，脱落的耳石颗粒就会逐渐聚集，最终达到了一定的质量，并开始以自身的重量移动，引起内淋巴的流动导致眩晕和眼球震颤。
睡眠姿势与BPPV的临床研究：Cakir等多名学者通过对确诊BPPV的患者的睡姿进行调查、统计、随访后发现了与上述相似的结果，即相比于正常对照组，BPPV患者更习惯保持患侧睡姿，性别影响在睡眠姿势上无显著差异。在发生的侧别上，Korres、von Brevern等通过问卷采访等形式得出BPPV患者以右侧卧位为主。Ichijo等通过客观多导睡眠监测（PSG）也发现BPPV患者右侧卧位睡姿占57.7%，左侧卧位占42.3%，差异有统计学意义。BPPV患者的年龄分布多为＞60岁的老年患者，多有合并高血压、冠心病等慢性病，右侧卧位可以降低交感神经的兴奋性，避免加重心脏充血及心肌损害，由此认为右侧发病率高与患者习惯右侧卧位睡觉有关。Shim等在对平均年龄53岁的患者群体的调查中未发现发病侧别的差异。
根据半规管的位置可知，人侧卧时，脱落的耳石易掉入水平半规管和后半规管，由于水平半规管BPPV（h-BPPV）患者自发消退的速度比后半规管BPPV（p-BPPV）患者快得多，且后半规管处于半规管重力的最低点，因此p-BPPV是临床中最常见的BPPV，发生率也高于h-BPPV。睡眠姿势与p-BPPV患者关系显著，与h-BPPV患者关系密切。但睡眠姿势与h-BPPV患者关系不如p-BPPV显著。
不仅是疾病的发生，睡眠姿势与BPPV的复发也密切相关。据统计，经手法复位后BPPV1年内复发率为15%，5年内复发率高达50%。单侧BPPV患者经手法复位症状完全缓解后，仍处于患侧睡姿的患者一周内的复发率明显高于其他任意体位的睡姿。那么，是否可以通过改变或者调整睡姿来预防BPPV的复发呢？从理论来讲，根据头部位置确定半规管的精确解剖位置，可以为BPPV影响半规管与睡姿的相关性提供客观依据。然而不同学者得出了不同的结果。一些学者研究对比了经Epley手法复位后的睡姿体位限制组与非体位限制组，发现体位限制对BPPV的最终疗效无明显影响，其原因考虑可能与患者难以配合睡眠时长期的体位限制有关。而另一些学者发现，对于顽固性特发性BPPV患者，行半坡仰卧位-福勒氏姿势(Fowler’s position)睡觉对BPPV的治疗及预防效果是肯定的。Tadashi Kitahara等通过四组随机对照试验对这一结论再次进行验证，证实半坡仰卧位睡眠作为顽固性运动诱发性眩晕(包括BPPV)的初始治疗效果良好。
睡眠障碍对BPPV的影响
常见的睡眠障碍包括失眠、睡眠呼吸暂停、嗜睡症、梦游、夜惊、周期性肢体运动障碍、不宁腿综合症等等。目前临床上主要是通过PSQI、ISI等评分量表对睡眠障碍进行评估，BPPV患者的PSQI总分明显高于正常人(P<0.001)，其中对睡眠质量的主观评估、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、助眠药物的使用和日间功能障碍等分项单独评估后发现差异也均有统计学意义(均P<0.05)，并且这一结果在复发性BPPV患者中亦是如此。BPPV和睡眠之间同时存在很多共病相互影响，如高血压、糖尿病、冠心病、疲劳焦虑等，但是在调整过各种混杂因素后，睡眠障碍仍然是眩晕的独立危险因素。我们在此简单将睡眠障碍分为呼吸暂停的睡眠障碍（ASD）和非呼吸暂停的睡眠障碍（NSD）分别进行讨论。
ASD对BPPV的影响：ASD在临床上最常见的疾病就是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。李欣等调查分析发现眩晕患者占OSAS的构成比高达47.8%。OSAS患者由于夜间睡眠期间存在呼吸暂停，易缺血缺氧而出现反复低氧血症，产生氧化应激反应并诱导炎症因子增加，加重血管内皮的损伤。前庭器官的血管均为终末血管且无旁路分支，对缺血缺氧敏感，长期慢性缺氧可导致耳石器官的损伤老化使耳石脱落[33]。已有多名学者证实OSAS患者的前庭功能存在异常，并且经过持续正压通气（CPAP）或者悬雍垂腭咽成型术（UPPP）治疗后，患者的前庭功能较前有明显改善。PSG作为诊断OSAS的金标准。王林等对BPPV患者进行PSG检查后发现BPPV组睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h的比例为56.1%，对照组为27.5%，差异有统计学意义（P<0.05），进一步证实了上述理论。
NSD对BPPV的影响：Cheng-Ping Shih对24624名NSD的患者进行长达14年的随访来观察BPPV的发生，在高血压等共病存在的情况下，NSD使BPPV发展的风险增加了2.357-3.658倍，其中慢性失眠症患者发生BPPV的风险最高。NSD与BPPV之间的病理生理关系目前仍不明确，一方面原因可能是睡眠不足可以引起后顶叶皮层功能变化，导致前庭-眼反射（VOR）和前庭-脊髓反射（VSR）通路异常，而前庭功能障碍是BPPV发病的原因之一。另一方面，睡眠不足可以导致患者体内HPA轴及交感系统激活，使体内组胺含量增加，影响下丘脑，从而影响机体平衡的调控，神经内分泌功能障碍也是影响BPPV发生的机制之一。
小结
BPPV作为最常见的外周前庭疾病，因多数患者在门诊就诊追问病史时常诉合并睡眠障碍而得到越来越多的关注。目前国内外临床上对于睡眠对BPPV影响的相关研究主要集中在睡眠姿势和睡眠障碍两方面。在治疗其他合并症的基础上，睡眠时适当的体位变换对预防BPPV的发生和复发可能有效。对于难治性的BPPV可尝试体位限制进行治疗。BPPV至今病因不明，发病前常无任何征兆，其突然的发病会使患侧脑干前庭核神经元的自发静息活动停止，导致双侧前庭功能的不对称而出现眩晕、眼震等一系列“前庭综合征”的临床症状，这些临床症状随着中枢前庭的逐渐代偿而改善甚至治愈。而睡眠的调节与中枢神经系统内的某些结构(脑干的中缝核、孤束核，脑桥背内侧被盖的蓝斑头部，视交叉上核和丘脑等)及中枢神经递质的作用关系密切，前庭核和这些结构密切的解剖通路及神经内分泌信号的互相传导是BPPV与睡眠障碍这两种疾病之间互相影响的可能机制。众所周知，睡眠(快速眼动睡眠和慢波睡眠)可以增加神经的可塑性，并且已有文献证实BPPV患者在睡眠质量改善的同时，相关的眩晕症状也会减少。这也进一步支持了BPPV患者的睡眠结构和质量与前庭代偿效果之间可能存在相关性。此外，PSG作为客观的睡眠检测手段，不仅可以对夜间睡眠体位、AHI指数和睡眠结构进行监测，而其中的眼震电图（EOG）也可以观察到BPPV不同于其他眩晕疾病的特征性眼震，这为临床上潜在的BPPV患者的早期诊断及鉴别提供了一种新的方法。
因此，我们临床的医务工作者在眩晕患者就诊时应考虑到睡眠障碍共病的可能，详细了解病史，必要时进行相关针对性的检查以明确诊断，在治疗BPPV的同时治疗睡眠障碍，加强患者的健康教育，这有利于提高临床治疗BPPV患者的有效率和治愈率，减少复发率。
来源：山东大学耳鼻喉眼学报，2020年9月