病案分享（中风证，补阳还五汤与续命汤的区别使用）

genlux 前面过程问诊细节，后面处方思路。。。 （请注意症与证的区别，一个外在表现，一个病的机制。） 2016年10月上旬，进来一对老夫妇。一个老伯带着一位老婆婆进来。症见：神疲，面白，油。 老伯坐下来就说：听小区街坊说这里来了位技术可以的年轻中医，想过来看看他的老伴。 我让她先伸出舌头我看。症见，舌卷缩，淡白无苔，舌润，向左歪，唇暗淡。 我跟他说：老人家，你这是中风，为什么不送对面医院？（作为在小药店里坐诊的中医，一般人的思想都是重病首先跑去医院检查化验，而且感觉情况有点急，担心是诈骗，就自己提防下，人命贵赔不起。） 老人家回答意思是，这个情况已经1个月前就发现了，在医院也是说中风前兆，但看了一个月情况没有好转，反而越越差。现在老伴有个怪现象，看见床就想趟，看见凳子就想坐。说话越来越小声，自己越来越担心。听小区的街坊讲，这里来了个年轻中医，想试一下中药。 听了后，我尝试性问了病人，吃得想不想，病人的语声轻细无力，比较艰难才能听清楚，也不是很愿意开口出声。后面的一些问题，例如睡眠，大便，怕冷怕风是否，都是通过老伯了解。。之后我就问了个关键问题，病人全身酸痛不？ 老人家，回答，没有任何关节痛，肌肉痛。脉弱。 我就开了一方： 麻黄3 桂枝6 党参9 当归6 川芎3 干姜9 炙甘草6 北杏6 石膏9，3剂 （李氏，女，70，风痱，续命汤，原方，味数不变，数量随证加减） 二诊，精神略好，说话有力，主动，守方3剂 三诊，精神较之前回复5成，并告知发病前一直有怕冷，汗出特别多的情况，原方加玉屏风散， 麻黄3 桂枝6 党参9 当归6 川芎3 干姜9 炙甘草6 北杏6 石膏9 防风6 黄芪9 白术9，3剂 四诊，精神已经回复，没有看见床就想趟，看见凳子就想坐的情况，病人诉说病情主动，面容舒爽开心，舌嫩红无苔，润，汗出依然特别多。。守方3剂。由于要出外学习20天，并告知病人，治疗都是以上次方为主，不怎么变化，如果有情况，找店员电话我。20日后，再重新看情况改方还是不变。 学习期间，并没有收到任何电话。但一直在担心着会不会出现特殊情况。所谓作为一个普通坐堂医其实更当心，兵人在情况好转后，医生不在，他们不按照医嘱，更多可能是好一点，就不继续治疗。不过确实这样，也没有办法。可能会有些人觉得我其实不是担心病人，更担心有无钱赚吧。 这里要说明一下，药店在请我坐堂之初，我进去前事先跟店的负责人约法三章： 1.不要让我推荐病人吃什么指定药，我是治病，不是卖药的。 2.别嫌弃我开药的味数少，量少，我习惯就是这样。老板可以提高药的价格，但别要求我的处方提高药的数量。 3.我不要药品的提成，只收自己应该收的普通诊金。（第3点是以防时间一长，怕自己缺钱的时候，利欲熏心，不按实际情况而盲目开大剂量药。我的原则是就算饿死，也不拿别人的命开玩笑。没有病人，也是自己医术不到家，抓包袱回家种菜算了。） （店负责人还不错，他需要口碑，并同意我的要求。） 五诊 20日后，回来坐诊第一天，一大早，这对老人家就等我，并十分感激，并说，病人吃得香，睡得香，精神很好。但，就是汗多，怕冻。这情况在病前，一直都有。之后重新了解情况，发现病人总是有意无意总是在像吃什么东西。问她有吃东西没有。她说没有，但就是喜欢动来动去。 黄芪9 防风9 白术9 桂枝9 白芍9 黑枣4粒 炙甘草6 生姜4片 蒺藜9 7剂 （玉屏风+桂枝汤——调和营卫，固表止汗） 六诊，出汗的情况大有好转。没有什么大碍。这次想看下多年的右膝盖，总是经常痹痛。。。 至此，中风前兆一证，已经收尾，膝盖痹痛是后话，以后有时间再讲。。现在讲讲自己的思路，以供同行参考。只说关键辩证点，尽量不说废话。 我的思路： 内伤杂病不离气血，虚实，阴阳。。（请别动不动就直接套用活血化瘀，平肝息风药） （望诊）首先病人进来，症见神疲，面白——可以初步推断是证属虚 （问诊）1.现在老伴有个怪现象，看见床就想趟，看见凳子就想坐。2.说话越来越小声，自己越来越担心。——这不就是明显的疲倦到极的表现吗？就可以确定绝对是虚证 （活血，就耗气伤正，作为一个医生，看见这两个情况，你还套教科书的方法活血化瘀，脱离实际去用药吗？什么活络丸，降血压之类，还开一个月...） （望诊）舌卷缩，淡白无苔，舌润,脉弱——阳虚 （问诊）最关键一点，有没有全身酸痛不？（这里重点说）普遍上，治疗一个虚证的中风病人，常见的是补阳还五汤或者续命汤。而我的个人意见，补阳还五汤与续命汤的区别就是痛与不痛之间。 家族歌诀：     补阳还五续命同，风痱属虚显神功。欲知前后功异同，还问病者痛不痛。 补阳还五汤 黄芪(生)120g，当归尾6g，赤芍5g，地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。 续命汤 麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草 各9 川芎6 杏仁6 前者，活血药多（补气120g：活血化瘀23g——约5：1，其实就是一张当归补血汤大方），虽然黄芪120g，但也是以活血为主，黄芪大量，就好像当归补血当的方解差不多，血中气求，补气以生血。活血药多，证明是针对阳虚淤阻为主。所谓不通则痛，淤阻为痛。所以补阳还五，用于身有痛，阳虚中风证。（气属阳，大量补气，气聚生阳） 后者，活血药只有一味，重在补阳虚，不在化瘀。金匮条文“治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”原文中已经有“冒昧不知痛处”，请别理解为痛到不知道是什么地方痛。。。简单理解为不知不觉不痛不痒。所以，续命就是用于身无痛，阳虚中风证。 可能有写描述啰嗦，文字不够简练，观点有错的，请同行原谅。以上情况真实。 爱爱医中医科交流群 群主 杏林小辈（民间中医 东莞塘厦 2016.11.17 晚） 补充一下，5诊加蒺藜，主要是定风。。风摇树动，病人的嘴在不由自主地动。。。

BA651227 “冒昧不知痛处”，请别理解为痛到不知道是什么地方痛。。。简单理解为不知不觉不痛不痒。所以，续命就是用于身无痛，阳虚中风证。    有实力！！

mcc302 如果痛到不痛了，麻痹开始形成。这个时候可以考虑续命汤了。

shuiwho 大方向我赞同，但细节上我个人认为，这是阳气内虚、脉络闭塞之类中风，我个人会用六君子合桂枝汤加附子，少加风药。至于痛与不痛，我认为是区别兼挟外风与否的依据，而不作为瘀血的依据，补阳还五汤活血药量很少，不在于化瘀，而是和血通脉。个人看法，供探讨。