跟腱病（跟腱炎、跟腱周围炎）超声诊断
肌骨超声，医路同行
我和我的祖国 音乐： 李谷一 - 百年经典
自古以来,跟腱病变对于运动员、非运动员、队医来说都是个棘手的问题。不论是跟腱周围炎、跟腱炎或是跟腱撕裂,继续运动或者重返赛场对于个人能力都会带来影响。从病因学上分析,许多跟腱的病变都与过度疲劳有关。跑步是一项最常见的且会导致跟腱病变的运动,在其他常见的运动中也会出现跟腱的病变。
解剖：
理解跟腱病变的病理生理的关键在于了解后足跟部及后方腓肠肌区域的解剖。
腓肠肌-比目鱼肌复合体(小腿三头肌)是小腿中最大的肌肉,其均连接踝关节和膝关节。跟腱是人体最长最强有力的肌腱,其小腿三头肌由胫神经支配,并由小腿三头肌的肌腱合成。腓肠肌起于后方的股骨髁,比目鱼肌起于后方的胫骨、腓骨和骨间膜的表面。膝关节伸直位时,腓肠肌是最有力的踝关节跖屈肌腱；膝关节屈曲时，由于比目鱼肌只越过踝关节,所以其成为最有力的踝关节跖屈肌。
跟腱止于跟骨结节后上方较宽的骨面。跟腱止点周围存在两个滑囊。跟腱后滑囊（跟皮下囊）位于跟腱和皮肤之间。跟骨后滑囊（跟腱囊）位于跟腱附着点和跟骨的后上角之间。
在平常的站立、行走及跑跳活动中,跟腱肌腹、肌腱既要承担离心的拉伸力(踝关节背屈),也要承担向心的收缩力(踝关节跖屈)。跟腱移行处下方的腱性组织周围不存在真正意义上的滑膜鞘,而是被不同直径的腱旁组织所包绕。
跟腱的血供三个途径：
远端来源于跟骨骨间膜血管
近端来源于肌腱连接处的肌支
中段来源于腱周组织血管
Lagergren 和 Lindholm认为跟腱中段即跟腱止点以上2-6cm处血供较差。所以跟腿中段易受损,也易发生退行性改变。
跟腱在其止点以上6cm由浅层的两块腓肠肌纤维和深层的比目鱼肌纤维相互融合形成。在此过程中,跟腱的腱纤维有90°的扭转,腓肠肌肌腱纤维转至止点的外侧,而比目鱼肌肌腱纤维转至止点的内侧。跟腱的解剖学特点及血供特点预示跟腱中段更易发生退行性改变。
跟腱炎病理学和病因学：
病理学改变一般发生在跟腱止点及止点的近端。除了跟腱炎，其他术语如腱鞘炎、肌腱病变、跟腱周围炎、肌腱病变和周围肌腱病变也会被用于描述跟腱功能异常,这些术语往往会让学习者产生明显的困惑。虽然它们之间的含义是存在区别的,但是“跟腱炎”这一术语已经被广泛用于描述跟腱功能异常。“腱鞘炎”这一术语在定义其他肌腱炎症是比较合适的,但是由于跟腱移行处下方的腱性组织周围不存在真正意义上滑膜鞘,所以使用“腱鞘炎”这一术语用于定义跟腱的炎症是不合适的。由于跟腱自身内部缺乏血供,所以跟腱组织内发生的炎症反应相对较小。但是炎症反应程度在腱周组织效应相对较大。单一的肌腱炎的诊断必须在对跟腱断裂部位的进行切开探查后才能确诊。
运动员由于长期经历如跑和跳的高强度训练,所以他们经常会患有跟腱炎。有学者报道训练项目强度的大小与跟腱损伤之间有直接关系。Clancy 认为在跟腱组织受损时,肌腱组织会发生微小的撕裂,如果没有正规治疗,其会发展为肉眼可见的撕裂,继而发展为跟腱炎。运动员跟腱损伤的发生率约为11%—18% 。与跑和跳相关的高强度负荷运动是跟腱病变常见的病因。
运动量增加后跟腱会承受达自身体重10倍的应力负荷,约2000-7000N。跟腱功能异常和跟腱炎的病因与很多因素有关,比如过度使用综合征，足的力线异常(如足内翻,前足内翻,足畸形),训练场地条件差(如不平的地面或过硬的地面训练,在凹凸不平或倾斜的路面上跑步),错误的训练方法(如突然增加训练的时间,强度和距离），不合适的训练（如不合脚的鞋子结构或已磨损的鞋子)以及潜在的关节炎病变。跟腱炎发生的风险因素包括肥胖、高血压和类固醇药物(包括口服避孕药和激素替代治疗)、伴随着年龄的增长和其他外在因素影响，跟腱会出现炎症、退行性改变,最终发生断裂。在运动、训练和工作中高强度负荷所引起的细小损伤累积可导致过度使用综合征。
跟腱变性的主要病因是过度使用和(或)过度负荷,但是完整的病因和发病机制尚未被科学地证实。目前至少有研究认为过度的活动并不会引起组织病理学改变,并且认为活动也许是疼痛的诱因而不是根本原因。韧带老化及血供不足也是跟腱退行性改变和最终发生断裂的风险因素。在传统观点中,血供不足被认为是跟腱损伤的重要因素。近期的研究观点认为退行性损伤过程中可能会反应性的诱发新血管形成。研究还发现受损的肌腱中的一氧化氮合酶含量会增多,胶原蛋白合成也会较正常组织增高。它改变了传统对于跟腱炎的病因和发病机制的认识。
临床中有一些关于跟腱损伤的病理学分类， 其中可根据症状持续时间将跟腱损伤分为：
急性: 症状持续在两周内
亚急性: 症状会持续两至六周
慢性： 症状会持续六周以上
Clain和Baxter将跟腱功能异常分成止点性和非止点性跟腱炎,并对于跟腱炎提出更全面的分类方法。其不仅有助于明确诊断而有助于明确合理的治疗方案。
非止点性跟腱炎发生在跟腱止点的近端的肌腱之内或在其周围。
止点性跟腱炎发生在跟腱止点的肌腱之内或在其周围。止点性跟腱炎可能与跟骨结节后上方的骨性实起( Haglund畸形)或是与跟骨骨刺反复刺激跟腱止点的肌腱或其周围的组织有关。
Puddu提出了肌腱炎症发展过程中的三个阶段:第一阶段是跟腱周围炎,第二阶段是跟腱周围炎合并肌腱病变,第三阶段是肌腱病变。
跟腱周围炎(第一阶段)是指发生在腱周组织的病理性炎症改变。通常肌腱的外观是正常的,但是腱周组织可能会增厚。此外，肌腱周围的滑液会增多，并且会形成黏连。
跟腱周围炎合并肌腱病变(第二阶段)的特点是肉眼观下的肌腱增粗、结节形成、软化、肌腱变黄、肌纤维束减少和纤维化。肉眼观下,腱周组织会发生炎症改变、并且跟腱本身会发生局灶性变性。最早时肌腱实质内会发生胶原纤维的断裂。术中肉眼观下可发现跟腱出现增厚。该区域血供差、纤维黏液样变性及无明显的损伤修复过程与该病变的出现有关。
跟腱病变(第三阶段)的特点是跟腱退行性改变性损伤,而不存在腱周组织炎症。跟腱的断裂常与跟腱周围炎合并肌腱炎有关。发生跟腱炎时,微观上跟腱会表现出异常,如肌纤维束的减少、颜色微黄、色泽暗淡和软化。部分患者在发生跟腱断裂前会出现一些前期症状。无前期症状的跟腱炎患者,早期跟腱内无炎症存在。但是从病理学上观察,跟腱内部会出现纤维黏液样变性。此外,还会出现细胞数量的减少和胶原纤维的纤维化。如果跟腱发生断裂,不论有无合并跟腱周围炎,均预示跟腱内存在退行性改变。
下图来源于文献，可以扫查正常跟腱超声声像图。
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