胎盘早剥

●典型症状为妊娠中期突发持续性腹痛,伴或不伴阴道流血,严重时出现休克、弥散性血管内凝血。威胁母儿生命。

●诊断根据病史、临床表现结合超声检查。

●治疗原则为早期识别、纠正休克,及时终止妊娠及防治并发症。

妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥( placental abruption)。 发病率在国外为1% ~2% ,国内为0.46% ~2. 1%。属于妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快,若处理不及时可危及母儿生命。

病因

胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚,可能与下述因素有关。

1.孕妇血管病变  妊娠期高血压疾病,尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿,致使胎盘与子宫壁分离。妊娠晚期或临产后,孕妇长时间仰卧位,妊娠子宫压迫下腔静脉,回心血量减少.血压下降.子宫静脉淤血,静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂,形成胎盘后血肿,导致部分或全部胎盘剥离。

2.宫腔内压力骤减  胎膜早破( 妊娠足月前) ;双胎妊娠分娩时,第- 胎儿娩出过快;羊水过多时,人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩,胎盘与子宫壁发生错位而剥离。

3.机械性因素  外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压;脐带过短(<30cm)或因脐带绕颈、绕体相对过短时,分娩过程中胎儿下降牵拉脐带;羊膜腔穿刺时，刺破前壁胎盘附着处血管,胎盘后血肿形成引起胎盘剥离。

4.其他高危因素  如高龄孕妇 、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常孕妇有血栓形成倾向子宫肌瘤(尤其是胎盘附着部位肌瘤)等。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的风险比无胎盘早剥史者高10倍。

病理及病理生理改变

主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿,使胎盘从附着处分离。按病理分为三种类型(图11-2)。显性剥离或外出血,为底蜕膜出血,量少,出血很快停止,多无明显的临床表现,仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹。若底蜕膜继续出血,形成胎盘后血肿,胎盘剥离面随之扩大，血液经胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间自宫颈管向外流出,有阴道流血。隐性剥离或内出血,若胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎先露部固定于骨盆入口,使血液存聚于胎盘与子宫壁之间,无阴道流血。混合型出血.由于子宫内有妊娠产物存在,子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血,血液不能外流，胎盘后血肿越积越大,子宫底随之升高。当出血达到一定程度时,仍然会由胎盘边缘及胎膜向外流,此型对母儿威胁大。偶有出血穿破胎膜溢人羊水中成为血性羊水。

胎盘早剥内出血急剧增多,可发生子宫胎盘卒中,又称为库弗莱尔子宫。此时血液积聚于胎盘与子宫壁之间,胎盘后血肿压力增加,血液浸入子宫肌层,引起肌纤维分离、断裂甚至变性,当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。子宫肌层由于血液浸润,收缩力减弱,造成产后出血。血液甚至还可渗入输卵管系膜、卵巢生发上皮下.阔韧带内。

严重的胎盘早剥可以引发弥散性血管内凝血(DIC)等一系列病理生理改变。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶,进入母体血循环,激活凝血系统,肺、肾等脏器的毛细血管内微血栓形成,造成脏器缺血和功能障碍。胎盘早剥持续时间越长,促凝物质不断进入母血,激活纤维蛋白溶解系统,产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP),引起继发性纤溶亢进。大量凝血因子消耗,最终导致凝血功能障碍。

临床表现及分类

根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度。

I度:以外出血为主,多见于分娩期,胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微,贫血体征不明显。腹部检查见子宫软,大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率正常,产后检查见胎盘母体面.有凝血块及压迹即可诊断。

II度:胎盘剥离面1/3左右,常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多,贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数,宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显),宫缩有间歇,胎位可扪及.胎儿存活。

III度:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2.临床表现较II度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与母血丢失成比例。腹部检查见子宫硬如板状,宫缩间歇时不能松弛,胎位扪不清胎心消失。如无凝血功能障碍属IIIa,有凝血功能障碍者属IIIb。

辅助检查

1.B型超声检查  可协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型,并可明确胎儿大小及存活情况。典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可排除前置胎盘。需要注意的是,B型超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其是子宫后壁的胎盘。

2.实验室检查  包括全血细胞计数及凝血功能检查。I度及III度患者应检测肾功能及二氧化碳结合力,有条件时应做血气分析,并做DIC筛选试验(包括血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定),结果可疑者,进一步做纤溶确诊试验(包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验)。血纤维蛋白原<250mg/L为异常,如果<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。情况紧急时,可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中,7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，说明凝血功能障碍。

诊断与鉴别诊断

依据病史、症状、体征,结合实验室检查结果作出临床诊断并不困难。怀疑有胎盘早剥时，应当在腹部体表画出子宫底高度,以便观察。I度临床表现不典型,依据B型超声检查确诊,并与前置胎盘相鉴别。II度及III度胎盘早剥症状与体征比较典型,诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。

并发症

1.胎儿宫内死亡 如胎盘早剥面积大,出血多,胎儿可因缺血缺氧而死亡。

2.弥散性血管内凝血(DIC)胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因,约1/3伴有死胎患者可发生。临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血，阴道出血不凝或凝血块较软,甚至发生血尿、咯血和呕血。一旦发生DIC,病死率较高，应积极预防。

3.产后出血 发生子宫胎盘卒中时，子宫肌层收缩受影响致产后出血,经治疗多可好转。若并发DIC,产后出血难以纠正,引起休克，多脏器功能衰竭,脑垂体及肾上腺皮质坏死.导致希恩综合征发生。

4.急性肾衰竭 大量出血使肾脏灌注严重受损.导致肾皮质或肾小管缺血坏死.出现急性肾衰竭。胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病慢性高血压、慢性肾脏疾病等,肾血管痉挛也影响肾血流量。

5.羊水栓塞  胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管,进入母血循环，羊水中的有形成分栓塞肺血管.引起肺动脉高压。

对母儿的影响

胎盘早剥对母胎影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧,新生儿窒息率、早产率胎儿宫内死亡率明显升高,围产儿死亡率约为11.9%,是无胎盘早剥者25倍。尤其重要的是,胎盘早剥新生儿还可遗留显著神经系统发育缺陷、脑性麻痹等严重后遗症。

治疗

胎盘早剥严重危及母儿生命,母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。子宫底高度短时间内升高时,应当重视。治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠控制DIC、减少并发症。

1.纠正休克  建立静脉通道 ,迅速补充血容量,改善血液循环。根据血红蛋白的多少,输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等,最好输新鲜血,既可补充血容量又能补充凝血因子,应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml/h。

2.及时终止妊娠  胎儿娩出前胎盘剥离有可能继续加重,-一旦确诊II、m度胎盘早剥应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等,决定终止妊娠的方式。

(1)阴道分娩: I度患者,一般情况良好,病情较轻,以外出血为主，宫口已扩张,估计短时间内可结束分娩,应经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出,缩小子宫容积，腹部包裘腹带压迫胎盘使其不再继续剥离,必要时滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度阴道流血量以及胎儿宫内状况,发现异常征象,应行剖宫产术。

(2)剖宫产:适用于:

①II度胎盘早剥,不能在短时间内结束分娩者;

②I度胎盘早剥,出现胎儿窘迫征象者;

③III度胎盘早剥,产妇病情恶化，胎儿已死,不能立即分娩者;

④破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后,立即注射宫缩剂,并按摩子宫促进子宫收缩。发现有子宫胎盘卒中时,在按摩子宫同时,可以用热盐水纱垫湿热敷子宫,多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血,应快速输入新鲜血凝血因子,并行子宫切除术。

3.并发症的处理

(1)产后出血:胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂等;胎儿娩出后人工剥离胎盘,持续子宫按摩等。若仍有不能控制的子宫出血,或血不凝、凝血块较软,应按凝血功能障碍处理。

(2)凝血功能障碍:迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环,纠正凝血机制障碍:

①补充血容量和凝血因子:及时、足量输入红细胞悬液,同等比例的血浆、血小板是补充血容量和凝血因子的有效措施。也可输入冷沉淀,补充纤维蛋白原。②肝素的应用:DIC高凝阶段主张及早应用肝素,可阻断DIC的发展。但禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用。

③抗纤溶治疗:当DIC处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时,可在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物。常用的药物有氨基己酸氨甲环酸氨甲苯酸、抑肽酶等。

(3)肾衰竭:若患者尿量<30ml/h,提示血容量不足,应及时补充血容量;若血容量已补足而尿量<17ml/h,可给予呋塞米20~40mg静脉推注,必要时可重复用药。若短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐.血钾进行性升高,并且二氧化碳结合力下降,提示肾衰竭。出现尿毒症时,应及时行血液透析治疗。

预防

健全孕产妇三级保健制度,对妊娠期高血压疾病慢性高血压、肾脏疾病孕妇,应加强妊娠期管理;行外转胎位术纠正胎位时,动作应轻柔;对高危患者不主张行倒转术;应在宫缩间歇期进行人工破膜;妊娠晚期或分娩期,应鼓励孕妇作适量的活动，避免长时间仰卧;避免腹部外伤，羊膜腔穿刺应在B型超声引导下进行，以免误穿胎盘等.