再读反晕征及临床鉴别诊断
胸科之窗
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翻译：李博文 潍坊医学院 临床医学 学生
审核：姜春雷 青岛市市立医院西院区 放射科
摘 要
反晕征的标志性特征是中心磨玻璃影，周围更高密度的新月形或环状的实变影。起先是在高分辨率CT描述隐源性机化性肺炎的特异性表现。其后，反晕征与广泛的肺部疾病相关，包括侵袭性肺真菌感染、芽生菌病、肺孢子菌肺炎、结核病、社区获得性肺炎、淋巴瘤样肉芽肿、韦格纳肉芽肿病、脂质性肺炎和结节病，也见于肺肿瘤和梗死，以及放疗和射频消融后的肺恶性肿瘤。在这篇文献中，我们提出了能表现为反晕征的肿瘤及非肿瘤疾病谱，并提供有用的线索协助鉴别诊断。通过整合患者的临床病史与反晕征和其影像学表现，使放射科医生能够缩小鉴别诊断范围，并尽可能提供一个假定的最终诊断，以避免必要的活检，特别是免疫抑制人群。
引 言
感染性疾病
机会性侵袭性真菌性肺炎(IFPs)具有较高的发病率和死亡率。虽然侵袭性肺曲霉菌病(IPA)是最常见的侵袭性真菌性肺炎类型，但其他血管侵袭性霉菌，如接合菌种（包括根霉霉和毛霉菌），在免疫抑制宿主中越来越多。早期高剂量抗真菌治疗与改善效果相关，重要的是区分IPA和肺接合菌病(PZ)，因为在这个人群，治疗假定真菌性肺炎通常是针对更普遍的曲霉菌病，而IPA的首选抗真菌药物是伏立康唑，对PZ是无效的。PZ的临床表现与IPA相似。在CT扫描显示RHS的免疫抑制患者中，应对PZ的高度怀疑，特别是在伴随鼻窦炎和伏立康唑预防的背景下，尽管RHS也可以在IPA患者中见到。
在IFP的病例中，RHS是由肺梗死引起的早期征象。在亚急性期，通常可以看到空气新月征（图1）。其他表现包括直径大于1cm的结节和胸腔积液（图2）。
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图1。22岁男性，肺接合菌病，前 B细胞急性淋巴细胞白血病。(a)CT图像显示左上叶（箭头）的反晕征(RHS)。(b)2个月后进行的CT扫描显示间隔出现空洞（空气新月征）。在免疫抑制患者中存在RHS高度提示肺接合菌病，特别是当患者正在接受曲霉菌病的预防治疗时。
(a)
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图2。54岁女性，侵袭性肺曲霉菌病，多发性骨髓瘤和继发性浆细胞白血病接受化疗。(a)肺基底部的高分辨率CT图像显示右肺下叶结节（箭头）和左肺下叶（弯曲箭头）反晕征(RHS)，周围有磨玻璃影。（b)纵隔窗CT图像示RHS周围实变（星号）。注意右侧胸腔少量积液。
地方性真菌感染
RHS在高达10%的芽生菌病（南美芽生菌病）中所见。芽生菌病是拉丁美洲、特别是巴西最常见的地方性系统性真菌感染，有80%的病例肺部受累，约60%的[10]病例中见到残留的纤维化病变（图3）。手术肺活检标本显示，CT扫描时RHS的中心磨玻璃区域对应的主要是肺泡间隔炎症浸润，而周围实性环影则由致密、均匀的肺泡内炎症浸润所致。
RHS在组织胞浆菌病和隐球菌病患者中也有零星报道。
图3。49岁男性，南美芽生菌病，居住在巴西的农村地区。CT图像显示反晕征(RHS)（箭头）和双肺边缘不清的小的肺结节。在来自流行地区的真菌感染患者中存在RHS，应引起人们对这种特定真菌的关注。
耶氏肺孢子菌肺炎
肺孢子菌肺炎仍然是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的患者中最普遍的机会性感染，尽管自应用高活性抗逆转录病毒治疗以来，其流行率有所下降。RHS很少在人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性PCP患者中被报道。
结核病
在结核病的流行率稳步下降之后，自上世纪80年代中期以来，由于艾滋病毒的流行和多耐药结核分枝杆菌菌株的发展，结核病又卷土重来。Ahuja等报道了第一例15岁男孩的RHS肺结核病例。其他发现包括小叶中心结节、隆突下及左门淋巴结肿大。在另一例成年女性合并RHS的结核病病例中，相关CT表现包括肺结节和局灶实变并空洞形成。一例比较奇特的病例，为活动性肺结核合并RHS，RHS环的结节状外观，经组织学证明与肉芽肿相关，因此有助于区分活动性肉芽肿感染与继发性机化性肺炎（图4）。同时也提到其他肉芽肿性感染可以相同表现，包括血吸虫病和隐球菌病。
图4。59岁女性患肺结核。高分辨率CT图像显示双侧小叶中心结节、树芽征和反晕征(RHS)。注意RHS环形实变结节样表现（箭头），有助于区分活动性肉芽肿性疾病和隐源性机化性肺炎。相关的小叶中心结节和树芽征应考虑结核病。
细菌性肺炎
RHS在社区获得性肺炎病例中有零星报道，包括肺炎球菌性肺炎、鹦鹉热和军团菌肺炎。从少数描述RHS与细菌感染的报告来看，RHS被视为细菌性肺炎的后期表现。在这种情况下，RHS在治疗选择方面没有帮助，这与侵袭性真菌感染的RHS有很大的不同，在侵袭性真菌感染中它对抗真菌药物的选择是有用的。
因为感染导致的机化性肺炎组织学与隐源性组织性肺炎(COP)相同，在一些报告的免疫正常的个体，没有必要进行肺活检或完全切除，RHS可能代表继发性机化性肺炎引发的感染，而不是感染过程本身的直接表现。
非感染性、非肿瘤性疾病
隐源性机化性肺炎是免疫能力正常的RHS患者中最常见的疾病。在一项研究中，19%的COP患者的HRCT扫描中发现了RHS。这种征象也可在继发性机化性肺炎患者中看到（图5）。前两例COP与RHS的组织病理学相关性显示，RHS的中心磨玻璃与肺泡间隔炎症和细胞碎片有关；周围实变代表肺泡管内机化性肺炎。
图5。53岁男性，移植物抗宿主病，干细胞移植治疗急性骨髓性白血病后机化性肺炎。CT扫描显示双肺周围和支气管血管周围实变影，反晕征(RHS)（箭头）。肺活检显示机化性肺炎。患者接受类固醇治疗，病变吸收消失。
非特异性间质性肺炎
非特异性间质性肺炎(NSIP)是一种慢性间质性肺疾病，可能是特发性，更常见于胶原血管病、过敏性肺炎或药物毒性相关肺炎，也可能是弥漫性肺泡损伤的并发症。该疾病谱从间质炎症为主(细胞型NSIP)到纤维化为主(纤维化型NSIP)，后者预后较差。RHS在细胞型NSIP病例中有零星报道。
结节病
结节病是一种病因未知的多系统肉芽肿性疾病，90%以上的患者的肺和胸内淋巴结受累。RHS是该疾病的非典型表现，在少数患者中报道（图6）。在肉芽肿感染中报道，Kumazoe等描述了结节病患者的磨玻璃影和RHS外部实变区域均存在小结节。相关的CT表现包括左肺上叶的一个大结节、沿肋胸膜表面和裂隙的胸膜下小结节和纵隔淋巴结肿大。RHS的组织学显示为非干酪性肉芽肿，没有机化性肺炎的证据。然而，Fujii等人描述了一例RHS结节病患者，其组织病理学显示有机化性肺炎表现。因此，结节病中的RHS可能是非干酪样肉芽肿性炎症或继发性机化性肺炎的结果。RHS中的小结节可以作为肉芽肿过程大于机化性肺炎的假设性诊断。
图6。44岁女性，结节病。高分辨率CT图像显示双肺结节性影，反晕征(RHS)（箭头）和小的肺结节，主要为淋巴周围分布。RHS与淋巴周围分布的结节和纵隔及肺门淋巴结肿大（未显示）应考虑结节病。
类脂质肺炎
脂质性肺炎是一种罕见的情况，由脂质在肺泡积累所致。外源性脂质肺炎是由吸入动物脂肪或蔬菜油或矿物油引起的，而内源性脂类肺炎通常与支气管阻塞有关。Kanaji等报道了一例由慢性吸入油漆喷雾引起的外源性脂类肺炎，表现为双侧不规则肺结节影。5个月随访检查HRCT扫描发现RHS。考虑到从胸腔镜诊断到HRCT之间的时间延搁，RHS有可能代表脂质肺炎向机化性肺炎转变。
韦氏肉芽肿
韦格纳肉芽肿是一种比较少见的坏死性血管炎，与细胞浆抗中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA)滴度的升高有关。几乎所有患者的上呼吸道均受到影响，90%患者累及肺部，80%的患者累及肾脏。阿加尔等人描述了一例韦格纳肉芽肿症患者，表现为体重减轻、鼻出血、发热、咳嗽和胸痛。患者因肾小球肾炎引起的蛋白尿。HRCT扫描显示RHS，伴有结节性影、磨玻璃、实变及空洞性改变。在这种情况下，RHS可能代表了空洞形成之前的中间阶段，如在侵袭性真菌性肺炎引起肺梗死患者中所见。
肺栓塞
急性肺栓塞(PE)是一种常见的，发病率和死亡率较高疾病。在美国，发病率估计为每年每1000人中有1例，每年有多达50至10万人死于PE。肺梗死占PE记录病例的10%，在CT扫描上通常表现为胸膜下楔形实变。RHS可能存在，也可能出现在空洞之前（图7）。
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图7。64岁女性，急性肺栓塞伴肺梗死。(a)CT图像显示右肺下叶背段反晕征(RHS)。(b)CT纵隔窗显示右主肺动脉远端有一个血凝块，延伸到右肺下叶肺动脉的背段分支。(c)随访2个月的CT扫描显示梗死的肺实质内空洞形成。
肿瘤性疾病
淋巴瘤样肉芽肿病
淋巴瘤样肉芽肿病，也被称为血管中心淋巴瘤或血管中心免疫增生性病变，是一种罕见的EB病毒相关的系统性淋巴增生性疾病。据报道，12%至47%的患者已进展为淋巴瘤。Benamore等人报道了一例淋巴瘤样肉芽肿的患者，起先表现为肺结节，随后表现为RHS。
肺腺癌
肺腺癌CT可表现为实变或孤立性或多发性肺结节，包括实性结节、混合实性/磨玻璃结节和纯磨玻璃结节。结节内主要的磨玻璃成分往往生长缓慢、倾向于组织学肿瘤的贴壁模式，包括原位腺癌和贴壁为主的腺癌，以前分别称为细支气管肺泡细胞癌(BAC)和具有BAC特征的混合亚型腺癌。当结节的磨玻璃成分出现在病变的中心时，可以看到RHS（图8）。
图8。70岁女性，多灶性肺腺癌。CT图像显示双肺结节有反晕征(RHS)（黑色箭头）和磨玻璃肺结节（白色箭头）。
转移性疾病
肺转移的典型CT表现是多个圆形大小不一的结节，主要发生在肺的外围。然而，非典型表现并不少见，包括空洞、钙化、结节周围出血和气腔征。RHS是肺转移性疾病的另一种非典型表现（图9）。
图9。73岁男性，转移性肾细胞癌。CT扫描显示双肺多个病变伴反晕征(RHS)，活检证实是纤维化和坏死背景下的转移性肾细胞癌。在已知原发恶性肿瘤的患者中，RHS可以是转移瘤的非典型表现。主要鉴别诊断是机化性肺炎，如果患者正在接受化疗，也可能与化疗药物肺毒性有关。
治疗后的变化
射频消融
肺肿瘤射频消融(RFA)后的一系列CT特征，包括射频消融后病灶周围的磨玻璃影、肿瘤空洞、透明气泡影和由于射频电极穿过引起的局部胸膜增厚。射频消融后进行CT扫描可以评估肿瘤治疗有效性以及对肿瘤复发进行监测。接受射频消融治疗的肺肿瘤，在射频消融后1-3个月内往往会增大，然后保持稳定或逐渐缩小。Mango等人报道了一例80岁男性肺肿瘤射频消融后6周出现RHS，随访影像学显示病灶消失。作者推测，RHS的中心磨玻璃影对应于肿瘤和邻近肺实质的凝固性坏死（图10）。在射频消融后不久出现RHS时，不应与疾病复发相混淆。
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图10。64岁女性，肺腺癌射频消融术后反晕征(RHS)。(a)CT图像显示左肺下叶腺癌。(b)肿瘤射频消融(RFA)后1个月进行CT扫描显示RHS表现。当射频消融后不久出现RHS时，不应与肿瘤复发相混淆。
放射治疗
放射性肺疾病在胸部放射治疗后很常见。典型的CT表现包括急性期的磨玻璃影和/或实变，通常发生在放疗结束后的4-12周内。牵拉性支气管扩张、肺体积减小和实变（放射性纤维化）常常出现在晚期，通常在放疗结束后6-12个月内发生，并可持续进展，2年后基本稳定。RHS可在急性期出现（图11和12）。当出现在肿瘤的位置时，可能是由于肿瘤坏死引起（图11）。当在照射野内，但在辐射肿瘤位置外时，可能与辐射相关的炎症进程或肺坏死有关，或由辐射对肺损伤引起的继发性机化性肺炎（图12）。
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图11。71岁男性，低分化鳞状细胞癌质子放疗后的反晕征(RHS)。(a)高分辨率CT图像显示原发肿瘤位于左侧肺门周围。(b)放疗4个月后进行高分辨率CT扫描显示肿瘤区域发生坏死，表现为RHS。
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图12。59岁女性，转移性非小细胞肺癌放疗后反晕征(RHS)。(a)CT图像显示原发肿瘤位于左上叶。(b)正电子发射断层扫描(PET)/CT轴向融合图像显示左侧肩胛骨内FDG浓聚转移（箭头）。(c)化疗和左肩胛骨姑息性放疗后1个月CT显示，原发肿瘤附近的左肺尖（箭头）出现RHS，与放射性肺炎一致。(d)(c)4个月后进行CT扫描复查，显示RHS区域产生空洞。当放疗后不久在照射野内出现RHS时，不应与疾病复发的感染相混淆。
反晕征的临床应用
RHS虽并不像最初报道的那么有特异性，但是，当结合病人的临床资料及附加的放射学资料，放射科医生应该能够大大缩小鉴别诊断的范围，如图13所示。当对严重免疫功能低下的宿主进行成像时，这一征象可能是最重要的。严重免疫功能低下的宿主包括中性粒细胞减少、计数小于500mm-3超过10天的患者，积极治疗的白血病或淋巴瘤患者，或移植物抗宿主病(GVHD)患者。在这类患者中存在RHS应首先考虑侵袭性真菌性肺炎，直到有其他证明。侵袭性真菌感染的诊断严重依赖于CT的检查结果，任何延误治疗都会导致死亡率的显著增加。当在这种情况下遇到RHS时，应首先考虑真菌疾病(特别是结合菌种)。了解这一征象及其病因有助于指导适当的抗真菌覆盖。
在艾滋病的背景下，应考虑耶氏肺孢子菌感染的可能性，特别是CT上出现磨玻璃影时。
当RHS有结节状表现，并可见小叶中心结节和支气管内播散时，应怀疑结核病，特别是风险较高的个体，如艾滋病患者、移民或监狱囚犯。
当已知的肺外恶性肿瘤患者中出现RHS时，首先要考虑转移性疾病。由于机化性肺炎可以由化疗引起，开始化疗后出现的RHS新发病变，应怀疑机化性肺炎。当作为原发癌症时，看到附壁生长的肺腺癌，典型的病变进展非常缓慢，是其时机怀疑恶性肿瘤并积极进行活检。
在治疗后变化的情况下，RHS可能代表肺梗死或炎症。正确的临床病史和治疗后的时机掌握，可以避免活检。
总之，从RHS最初的描述以来，已经在各种状况下被报道。虽然经常需要活检来确定诊断，但通过结合临床病史和CT发现，在某些情况下可以避免活检。了解反晕征的各种表现及其病因有助于避免误判，并可导致适当、及时调整的临床治疗方案。