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关于诺奖夫妇，可以参看：①2019年诺贝尔经济学奖: 印度裔班纳吉和AER主编迪弗洛夫妇以及克雷默教授，②AER, JHR主编告诉你, 如何在期刊上发论文，③AER的主编和编委偏好什么, 在哪个领域更容易发表，2019年诺奖夫妇编写的Field experiments手册公布！④诺贝尔奖得主Duflo, 经济学家的角色是管道工！⑤2019诺贝尔经济学奖获得者学术贡献10000字长文，⑥关于田野实验研究, 你不得不读的一篇综述文章，⑦随机分配是什么, 为什么重要, 对因果关系影响几何？⑧过去三十年, RCT, DID, RDD, LE, ML, DSGE等方法的“高光时刻”路线图，⑨RCTs随机控制试验到底是什么, 会是社科研究的必然趋势，⑩诺奖夫妇花16年时间, 关于中国的研究终于在期刊上发出来了！发展中国家全民医疗保险的挑战:来自印度尼西亚大规模随机试验的证据
Banerjee, Abhijit, Amy Finkelstein, Rema Hanna, Benjamin A. Olken, Arianna Ornaghi, and Sudarno Sumarto. 2021. "The Challenges of Universal Health Insurance in Developing Countries: Experimental Evidence from Indonesia's National Health Insurance." American Economic Review, 111 (9): 3035-63.DOI: 10.1257/aer.20200523To investigate barriers to universal health insurance in developing countries, we designed a randomized experiment involving about 6,000 households in Indonesia who are subject to a government health insurance program with a weakly enforced mandate. Time-limited subsidies increased enrollment and attracted lower-cost enrollees, in part by reducing the strategic timing of enrollment to correspond with health needs. Registration assistance also increased enrollment, but increased attempted enrollment much more, as over one-half of households who attempted to enroll did not successfully do so. These findings underscore how weak administrative capacity can create important challenges in developing countries for achieving widespread coverage.
摘要
为了评估如何在发展中国家实现广泛的健康保险覆盖并具备偿付能力，我们设计了一项随机实验，涉及印度尼西亚近6000个家庭，这些家庭都是国家强制性政府健康保险计划的对象。我们对一些简单的理论和先前的证据表明可以增加覆盖面和减少逆向选择的干预措施进行了评估:大量临时价格补贴(必须在有限的时间窗口内启动，且仅持续一年)、辅助登记和信息。临时补助和辅助登记都增加了初次参保人数。临时补贴吸引了低成本的参保者，部分原因是消除了无补贴组在健康告急情况下几个月战略性地定时覆盖的做法。结果，在补贴生效的同时，他们以不增加单位成本的方式将覆盖率提高了八倍以上;即使在补贴结束后，医保覆盖率仍然是原来的两倍，而且单位成本却并没有提高。然而，最密集(和有效)的干预措施——协助登记和一整年的补贴——只导致了30%的初始参保率，这凸显了实现广泛覆盖的挑战。
简单介绍
随着发展中国家摆脱极端贫困，进入中等收入国家，许多国家的目标是扩大政府经营的社会保障体系。这一过程的一个重要部分是创建全民医疗保险政策，在过去十年中，这一政策已扩展到许多中低收入国家。然而，在扩大医疗保险方面，新兴国家可能面临许多发达国家曾面临的挑战，这尤其令人烦恼，因为在税收网之外有大量非正规部门在运作。一些国家，如泰国，寻求一种类似单一付款人的系统，完全由税收提供资金，并辅以服务时的小额自付，该系统已被证明可以改善健康，但面临巨大的资金挑战。许多其他国家，如加纳、肯尼亚、菲律宾和越南，以及我们研究的重点印度尼西亚，已经寻求建立一个个人授权的缴费制度，以减少政府的财政负担。在这些体系中，非常贫困的人得到税收补贴，但其他所有人都必须支付一笔额外费用，这笔费用是通过正式部门工人的工资税征收的，而其他领域则直接从个人那里收取。然而，缴费制度面临的挑战是，对那些必须直接支付保费的人执行保险授权是困难的。而政治和行政强制规定并非发展中国家所独有的挑战，例如,在2010年奥巴马医改在美国就没有实现全民覆盖，毕竟有很多公民都在税网之外。这意味着，在奥巴马医改下，美国对不遵守规定的人最初采用的惩罚方式，通过个人所得税系统征收罚款是不可取的。由于发展中国家对这一少数人口实施可能制裁的方法并不感冒，例如，剥夺犯罪家庭让孩子入学的能力，因此，唯一可以选择的就是人微言轻的命令。从理论上讲，无力的强制令会给试图实现全民或接近全民覆盖的政府带来两个相关的挑战:1)低项目登记人数和2)逆向选择，即最不健康的人更有可能登记，使项目成本高于人口平均水平。在实践中，像其他试验这些政策的国家一样，印度尼西亚经历了两种情况:尽管强制性全民医疗保险于2014年推出，但该计划的缴费部分(JKN Mandiri)在推出一年后，只纳入了目标人群的20%，其理赔金额也有超过了保费的6.45倍。这些事实引出了一个问题，即发展中国家的政府是否以及如何设计补充政策来缓解这些挑战，提高国民健康保险的参保人数，同时控制由税收资助的政府预算的财政成本）。在强制但执行不力的情况下，或许自费健康保险计划是一个可选项。政府的目标不一定是收支平衡（很明显，为了确保有足够的社会保障来抵御健康冲击，可能需要一些补贴），而是在为尽可能多的人提供保险的同时限制政府开支。基于这一观点，2015年，我们与印尼政府合作，设计了一个大规模的，涉及近6000个家庭的多分支实验评估了三种干预措施，简单的经济学理论表明，这三种干预措施可以增加国家强制保险计划的参保人数，减少逆向选择。首先，我们检查了大规模临时补贴的作用:我们随机安排家庭在参保第一年接受50%(“半补贴”)或100%(“全额补贴”)的补贴。为了有资格获得补贴，家庭必须在获得补贴后两周内登记，类似于政府提供大规模的、有时限的登记激励。其次，我们研究了交易成本的作用，通过使用在线登记系统，随机向一些家庭提供在家辅助登记，而不是去很远的保险办公室登记。第三，我们通过随机广告三种不同类型的保险基本信息来测试信息约束:健康事件的财务成本以及它们与保险价格的关系，从登记到投保的两周等待期(以至于人们不能等到生病了才登记)，以及保险覆盖是法律强制的事实。为了评估这些干预措施的影响，我们利用了一些新的数据来源。值得注意的是，我们可以访问政府在干预后长达32个月的项目注册者的管理保险数据，包括注册、支付的保费和所有索赔的详细数据。我们首先使用这些数据来检查干预措施对参保注册的影响，我们将其定义为完成初始注册过程。然而，由于继续注册的决定是动态的，家庭需要每月支付保费，我们还研究了干预措施对保险覆盖率的影响，我们将其定义为已支付某个月的保费，从而在该月拥有保险。接下来，考虑到有关索赔的广泛而详细的管理数据，我们研究了与逆向选择和在各种政策处理下投保的每个家庭的最终政府成本有关的问题。最后，我们用一个短基线评估调查来补充这些管理数据，在这个调查中，我们收集了干预前的人口统计数据和自我报告的健康状况。在另外，这个基线调查允许我们测量所有研究参与者干预前的“健康状况”，不管他们后来是否加入了保险计划。在一个没有约束力的命令的背景下，我们的研究结果揭示了在发展中国家增加缴费医疗保险计划覆盖面的机遇和挑战。一方面，我们发现临时补贴和辅助登记都可以增加参保人数。此外，临时补贴吸引了成本低得多的人口，使覆盖范围在不增加每个覆盖单位成本的情况下大幅增加。在补贴结束后，这种覆盖面的扩大(尽管速度较低)依然存在。另一方面，即使是我们最密集(和有效)的干预，协助注册和全年补贴，也只导致了30%的初始参保率;相对于目前8%的参保率来说，这是一个很大的增长，但距离全民覆盖仍有很大差距。我们的分析揭示了实现广泛覆盖的体障碍：国家在促进参保和防止战略性短期覆盖方面的能力有限。我们的研究明确地建立在公共健康保险系统和社会保障项目参与的文献上，更广泛地说，不仅通过测试检验这些个人政策工具对参保的影响，也通过测试发现我们所考察的限制因素——降低价格、降低交易成本和增加信息——都可能增加包括医疗保险在内的各种公共项目的参保人数。事实上，经验证据与理论一致:来自发达国家和发展中国家的研究结果表明，补贴，交易成本的降低和信息都有可能增加各种社会保险项目的参与。重要的是，我们的大量高频管理数据使我们能够在这一文献的基础上进行研究，因为我们可以精确地研究这些不同类型的干预是否会随着时间的推移产生持久的结果，因为个体每个月都会对保险覆盖做出动态的、可能是战略性的决定。而这对于临时补贴来说特别重要，因为如果医疗保险系统的“经验”使家庭增加了他们对保险的感知价值，他们将在补贴到期后继续参与。然后，我们不仅研究这些干预措施对总体参保的影响，而且进一步研究它们是否会影响到参保人以及继续参保的人的类型，从而是否有可能增加低利用率个人的参保，以降低每位参与者的保险成本。在标准教科书模型中，个体仅在风险类型上有所不同，我检验的干预措施都可能减轻逆向选择，因为边际参试者的成本将低于平均参试者。然而，在多重异质性存在的情况下，这些干预措施对逆向选择的影响在理论上是模糊的;事实上，来自健康保险研究的现有证据表明，尽管此类干预可以改善逆向选择，他们也可以在不同的背景下加剧逆向选择。因此，这是一个实证问题，保持其他条件不变的情况，改变不同的保险约束，是否会导致不同类型的参保。更具体地说，我们的三种干预措施产生了三组截然不同的结果。首先，我们发现为期一年的全额补贴显著提高了入保人数，而且即使在补贴到期后也能使更多的人以与政府提供的保险相同的成本投保。在积极补贴期间，那些获得全额补贴的人比那些没有补贴的人参保率有20.9个百分点更多的可能性参保(几乎是7倍)。这一增长并不仅仅是由那些无论如何都会购买保险的家庭推动的，而是代表了注册人数的真正净增长。虽然这些家庭中有些没有选择在一年补贴结束时支付保费，但很多人还是选择了继续支付保费；因此，在补贴结束后的一年里，全额补贴组的保险覆盖率仍然是无补贴组的两倍多，这与健康保险是一种良好体验的想法是一致的。尽管有更多的家庭参加了全额补贴处理组，但每个被保险人的政府净成本（即保费收入和支付给供应商的费用之间的差额，它需要从政府总预算中支付的金额），在有无全额补贴的情况下是相似的。值得注意的是，即使在第一年，当补贴很活跃，因此全额补贴组基本上没有收入时，情况也是如此。这是因为补贴带来了成本大大降低的参保者:相对于无补贴组的参保者，全额补贴处理组的参保者在第一年登记时报告的基线健康状况较好，索赔较少(特别是慢性病索赔较少)。这种成本差异也可能部分地反映了无补贴组的战略时机决定，而不是固有的健康差异:事实上，无补贴的参保者在参保后的前三个月比全额补贴的参保者获取了更多的索赔，之后两组之间的差异就会减弱。此外，许多无补贴组的参保者随后在几个月后放弃了保险，也就是说，停止支付保险费。对于全额补贴的参保者来说，这种战略性的参保时间选择较少，因为补贴提供的时间是有限制的，一旦参保，他们将在第一年全部享受医保。第二年,全额补贴组不得不开始支付保费,他们给政府带来了更多的收入，因为更多的人注册(由于上述经验效应突出)，但是他们索赔的价值似乎却类似于对照组索赔的价值。相比之下，半价补贴的效果不如全额补贴。参与一半补贴的人数比全额补贴的参与人数更少——处理效应大约是全额补贴的一半，而且在第二年似乎没有大到足以产生经验效应。我们也没有观察到索赔有很大的选择效应。总的来说，在第一年，尽管带来了比全额补贴更多的收入，但更高的人均参保成本，使得半补贴的待遇更低了，这直接导致了覆盖的家庭比全额补贴少。其次，我们发现麻烦的成本似乎也是参与的一个真正障碍，一个我们无法完全解决的障碍。通过帮助网上注册减少了麻烦，使注册人数增加了3.5个百分点(41%)。但重要的是，试图注册的人比实际能够注册的人多得多:事实上，以互联网为基础的辅助注册的人几乎和全额补贴组的人一样多。综合起来，当提供全额补贴和通过互联网辅助注册时，近60%的家庭试图注册，但只有大约一半的家庭成功做到了。政府的在线注册系统在技术和管理方面面临挑战，使得家庭的努力大大减弱。虽然这也让人想起了美国的Healthcare.gov网站的问题，但这一点特别挑战来自许多发展中国家共同面临的一个问题:印尼的基础国家民事登记（即关于每个家庭成员的数据）往往是不准确的，由于整个家庭必须一次登记(以帮助减轻逆向选择)，民事登记中的这些问题意味着人们需要去办公室纠正错误并正确登记。由于不完善的民事登记处在发展中国家很普遍，这些类型的挑战也可能在其他情况下遇到。我们还发现，在辅助互联网注册组注册的人停止支付保费的速度更快，也许这反映出，那些在这种政策干预下选择的人，也可能是那些很容易被涉及支付每月费用的麻烦所打击的人。第三，所有的信息干预措施都不影响系统的注册。实际上，我们各种各样的信息干预措施没有起到影响，意味着信息的缺乏可能不是一个关键的障碍。尽管我们不能明确地排除这一点，然而，它确实表明，尽管信息和推动活动通常是一个有吸引力的政策选择，因为它们的低成本，但这似乎不是参保的主要限制。总的来说，我们的研究结果最重要的结论是，大规模的临时补贴是可行的。提供“免费”试用期的一个普遍担忧是，个人可能会习惯于不付费就获得保险，因此从长远来看会减少支付。我们发现了相反的情况:临时的注册激励措施，在要求支付保费之前的有限时间内免费覆盖，实际上增加了承保范围和随后一年支付的保费，同时减少了逆向选择。这可能是因为发展中国家的许多家庭缺乏保险经验，这表明登记运动的重要作用是通过临时的“免费补贴”期，让人们有保险经验，作为增加登记的运动的一部分。尽管我们发现，这些大规模的临时补贴可以大幅提高参保人数，特别是在低成本的参保群体中，但我们没有找到一个能导致普遍(甚至接近普遍)参保的灵丹妙药:即使是最密集的干预——辅助登记加上一年的免费保险——也只导致了30%的初始参保率。虽然这一数字大大高于目前8%的初始参保率，但与全面参保仍有很大差距;此外，随着时间的推移，许多新登记的家庭进一步降低了医保覆盖率。尽管如此，我们的发现为如何进一步改进这类项目提供了重要的见解。首先，如前所述，免费保险的试用期有显著的积极影响——在不增加政府成本的情况下提高了参保率，同时大大减轻了逆向选择。其次，我们的研究结果表明，覆盖决策的动态可能加剧逆向选择。因此，一项关键的行政挑战不仅在于执行登记命令——这是我们进行干预的前提——还在于设计保险法规，以防止获得和减少保险覆盖的战略时机。最后，正如辅助互联网注册处理所证明的那样，如果没有在整体管理和基础设施(如改进的身份识别系统和更好的互联网连接)方面的大量长期投资，将继续存在阻碍全民保险覆盖的大量麻烦。本文的其余部分组织如下。第二节介绍了设置、实验设计和分析中使用的数据。第三部分介绍了干预的登记效果以及随着时间的推移对覆盖率的影响。第四节介绍了选择效应，并讨论了它们对政府成本的影响。最后一节结束。
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