干货分享，如何准确定位腰椎

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人体体表标志在临床疾病的检查和治疗中应用十分广泛，精准的体表定位，可以帮助高效诊断和治疗疾病。

是从业人员应具备的基本技能，对于诊疗至关重要，但要完全掌握十分困难。

腰椎的特征和功能

在最初的幼儿发育时期胚胎的脊柱曲线的两个部分发生变化，腰椎代表其中一部分。脊柱的运动部分（颈椎及腰椎）变得前凸，胸段及骶段的脊柱保持原有的后凸，而且颈椎及腰椎拥有深部椎前肌肉（比如腰大肌）。

支持体重

从动力学来看，腰椎支撑着上身、头及手臂的重量。

当直立体位时，大约60%的体重是从腰椎传递到骶1终板。腰椎在骨质、胶原蛋白及纤维软骨中有着更宽大及更牢固的组织结构（结构稳定/力锁合状态）以适应这种负荷。

上身的空间连接

脊柱的前凸部分对于他们所支持的身体部分提供空间定向，腰椎承载、支撑及使上身转动，颈椎支撑及连接头部及其周围。

站立及搬物时稳定性的重要性

椎间盘、韧带和肌肉是维持脊柱稳定的重要因素，这一点是通过相互间的压力和张力带来实现的。骶棘肌在直立位时激活程度不高，在身体重心前移时会明显激活，比如在以下情况下：

• 上身前倾。

• 颈椎前屈。

• 上肢举起。

重要的是组织提供了力锁合稳定链中的活动部分以完成相应的可控制运动。出于这个原因，人体运动学这样内容：“固定是运动的前提条件。”

在多节段关节，如脊柱，稳定的维持是靠降低各个节段一定范围的活动来实现的，继而使得整个系统能够协调地运动。

躯干的伸肌在前屈大约60度时活动性开始下降，出现这种现象的主要原因是韧带结构扮演了减缓运动的角色，而胸腰筋膜通常是最重要的韧带结构。

躯干的运动

腰椎是躯干在矢状面屈曲的主要结构。自然状态下躯干向前和向后弯曲时，腰椎的变化是由直立到前凸，因此形成了站立位时腰椎前凸的形态。

腰椎在解剖结构上就是为屈曲做准备的，所以与触诊时发现的正确屈曲运动和前凸变直是不相关的。

一些特定的解剖可以帮助腰椎在矢状面上运动，其中包括：

• 腰5以上腰椎关节的连接使得腰椎在矢状面的后伸运动变为可能。

• 厚的椎间盘保证了腰椎完成更多倾斜活动的可能。

• 黄韧带、棘间韧带和胸腰筋膜都可减慢运动和缓冲压力负荷。

• 侧方格外强大的固有肌肉（髂肋肌、最长肌）。

运动功能的来源

根据相关报道，步行的推动力起自腰椎，依赖于可旋转肌肉（多裂肌及外斜肌）的移动及活动度，下肢只是跟随和强化上述运动。

从进化学的例子（鱼及两栖动物）可知，腰椎侧屈对运动是多么重要。

在人类，腰椎的侧方弯曲结合旋转使运动的触发点转移到骨盆及腿，据此腰椎的前凸和一定的步行速度是很重要的。

当步态变慢，腿部的推动力和能耗会升高，这些需要很大的力量。

稳定和活动椎体间的连接

腰椎及骶骨之间的连接在解剖学及病理上为不稳定的区域，在该区域可以发现很多椎体解剖学的变异（半骶化）及很多病理学的改变。

这些不同的特征可能是因为特定的生物力学负荷，以及腰椎作为自由活动的椎体和相对稳定的骨盆，特别是骶部的连接作用。

这个区域被不同的解剖结构支持：

• L5~S1关节突关节连接

• 强壮的加固韧带和从属发育的韧带（前纵韧带、髂腰韧带）。

• 具有不同胶原层面及肌肉动态稳定性的胸腰筋膜。

腰椎触诊

定位投影

当治疗师想要快速定位胸腰结合部时，只有一些参考点的水平需要相对的定位。

髂后上棘和髂嵴之间的连接

腰-盆-髋起源于定位首选最快的方法是定位髂嵴。

可以在患者两边同时进行，检查者双手均合拢，拇指外展。双手置于患者腰部两侧，施加中等强度的压力，移向正中，直到感到明显的阻力，然后停止。

取该体位时，检查者的手可以推向不同方向：

• 朝向内侧——阻力柔软由弹性：压力作用于背阔肌、腰方肌、竖脊肌。这大约是L3/L4棘突的位置。

• 朝向上方——坚实的抵抗力：由下往上触摸可到达第12或11肋。

• 朝向下方——坚实的抵抗力：由上往下压力作用在髂嵴=骨盆的上界。

这样可以定位髂嵴，从上而下应用垂直触诊。髂嵴的最高点在皮肤上被标记出来确定触诊的结果。

两个标记的点被连接起来，连接的线和身体中线的交点就可以定位椎间隙，和髂嵴连线中点相交的区域在X线上是L4和L5之间。

下一步就是定位髂后上棘，在皮肤上最下边界（下缘）标记出来，这条线总是经过S2棘突上。

腰骶交界区

右侧髂嵴和左侧髂后上棘连线，将左侧髂嵴和右侧髂后上棘连线，对于多数病例，这两条线的交点指示L5棘突的位置。

局部骨性触诊

目标是正确定位腰椎棘突。通过以下步骤实现：

1. 低位起自S2棘突。

2. 定位其余腰椎棘突。

3. 高位起自T11棘突。

可从T10/T11至L5/S1定位腰椎功能节段的所有棘突。

从低位起自S2棘突触诊

从低位起定位腰椎棘突是最常用可靠的方法，尤其对于L5和L4，触诊的可靠性决定于髂后上棘和S2棘突的定位准确性。

步骤1

定位双侧髂后上棘下缘，这两点的连线指示出S2的位置，这个基本棘突的触诊通常可感知其明显凸起。

步骤2

用指腹向上滑动大约1厘米，探寻一处小圆形凸起。该处代表S1的棘突部位。

通过这样做，手指在一个斜坡处向前下方移动。在S1处有较多的变异；可能性较大。

S1可能与S2大小相似，它可能是小小的凸起，或者完全缺如。

步骤3

L5棘突位于S1上方大约1横指（患者的示指）。可通过指腹在骶骨斜坡上方滑动直到指尖触及一个明显的硬物来感知其下缘。L5下缘通常被感觉为L5~S1棘间隙的上方一个台阶。

其他腰椎棘突的定位

基于L5棘突的位置，其他腰椎棘突就能够尽可能准确地定位。

治疗师能够通过以下方法明确各个腰椎棘突的准确定位：

• 检查它的形状和大小。

• 利用运动来确认位置。

L1~L4棘突较宽，它们后表面有齿状凸起并且形状不规则，使它们呈起伏的波状外观。

棘突所形成的起伏可位于其侧面及背面，类似于棘间隙。为了准确定位棘间隙，治疗师沿着棘突侧面触摸直到触及明显的间隙。

由于棘上韧带是坚实、纤维变性的且可能受到牵张，触摸棘上韧带的可靠性较低，不利于治疗师找到预期的间隙。

步骤1

用一条短线标记L5下缘，治疗师向上触摸其侧面，L4和L5棘突间隙可在其上方几毫米处触及。

为测量清楚，测量时一个手指保持在L5下缘。

如果治疗师未能找到L4下缘，就可以从L5再次触诊。

步骤2

使用同样的触诊定位L3棘突：一个手指保持在L4/L5的上方，进而寻找邻近其近端的棘间隙。

所有其他的棘突都能利用这个方法寻找。

步骤3

为确认棘间隙位置是否正确，治疗师推动腰椎节段，用手指感觉节段的移位。当上位棘突移动下位棘突保持不动，说明棘间隙定位准确。这是通过一个手指指腹放于棘间隙的背侧上方来感觉，L3/L4棘间隙的确认方法。

在治疗师所假定的棘间隙的近端L4棘突的位置上，用鱼际在前后方向上往复用力。另一个手指指腹能够感觉上位棘突在棘间隙中上、下移动。