各种降糖药物介绍：二甲双胍不可替代，新型降糖药物地位提高

对于2型糖尿病的治疗，若无禁忌证且可耐受，最新的2020ADA（美国糖尿病协会）糖尿病指南仍推荐二甲双胍作为首选用药，同时显著提升了新型降糖药物SGLT-2抑制剂和GLP-1 受体激动剂的地位。2020年ADA标准推荐，对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或伴有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，无论HbA 1c水平如何，均建议将有明确心血管获益的SGLT-2抑制剂和GLP-1 受体激动剂作为降糖治疗方案中的药物之一。2020年ADA标准建议，对于部分患者可以在治疗初期即考虑在二甲双胍基础上的多种药物联合治疗，以延长治疗失效的时间。下面介绍临床上常用的除胰岛素之外的8大类降糖药的作用机制及临床常用品种。

一、双胍类降糖药物 ：目前临床上使用的只有二甲双胍
二甲双胍降糖机制：1、能够提升肌肉等外周组织对葡萄糖摄取能力；2、能够延缓肠道对糖分的吸收；3、有效降低肝脏部位的萄糖输出，提高机体对胰岛素的敏感性。
特点：1、二甲双胍的降糖作用不依赖于胰岛素，所以对所有糖尿病患者均有降糖效果；2、二甲双胍能减轻体重；3、二甲双胍可降低糖尿病患者的心血管风险。
国内外的指南都将二甲双胍作为一线降糖药物，并建议如果没有禁忌或不能耐受，二甲双胍应该一直保留在治疗方案中。

双胍类降糖药，主要是二甲双胍，包括肠溶片、缓释片

二甲双胍的主要剂型有：二甲双胍片，二甲双胍肠溶片、二甲双胍缓释片（或胶囊），其中肠溶片和缓释片对胃肠道的刺激最小；二甲双胍缓释片（或胶囊）和二甲双胍片的降糖作用相当，但是血药浓度更加平稳；二甲双胍肠溶片的降糖作用比二甲双胍片弱，但是胃肠道刺激性更小，耐受性更好。

二、磺脲类降糖药物 ：
磺脲类降糖药的作用机制是：效刺激胰岛素分泌，通过提高血液中胰岛素的浓度来降低血糖，降糖效果相当较强。磺脲类降糖药物品种众多，虽然都属于一类药物，但是作用强弱和半衰期相差比较大，使用时也要多加注意；因为这一类药物是促进胰岛素分泌的，所以对胰岛功能完全丧失的患者无效，不能使用。只能用于仍具备一定胰岛功能的 2 型糖尿病患者，当出现效果不佳时也可以和其他降糖药物适当结合使用。

常用品种如下图

短效制剂一般用于老年患者及餐后高血糖的患者，这样可以减少低血糖的发生，尤其是不易觉察的夜间低血糖的发生。对餐后和空腹血糖都控制不佳的患者，可以选择长效制剂，同时要注意监测血糖，避免低血糖的发生；肾功能不好的时候，可以选择主要通过胆汁排泄的格列硅酮。

三、噻唑烷二酮类降糖药物 ：

噻唑烷 二酮类药物的作用机制：主要是增强机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛β细胞功能， 从而降低血糖；
特点：降糖作用稳定、持久，还具有降低血压、抗凝、抗炎等作用；单独使用，低血糖症发生率很低，但是与胰岛素或者胰岛素促泌剂联合使用时，低血糖的发生率会提高。噻唑烷二酮类降糖药物在降糖效果 上不及磺脲类或者双胍类药物强大。
主要品种：罗格列酮与呲格列酮

四、格列奈类降糖药物 ：

格列奈类降糖药的作用机制：也是作用于胰岛β细胞促进胰岛素分泌；

特点：起作用的时间快，在体内的作用时间也短，因此对餐后血糖控制更好，低血糖发生率也比磺脲类药物低，但降糖强度不如磺脲类降糖药。主要用于病情尚不严重而且体内具备胰岛素分泌的 2 型患者；目前常见药物为：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈

五、α-糖苷酶抑制剂类:

α- 糖苷酶抑制剂作用机制：延缓肠道对糖类的吸收，所以主要用于控制餐后高血糖，尤其是那些不控制淀粉类食物的患者，效果更为明显；
特点：该药物发挥也不依赖胰岛素分泌，所以使用中不会带给胰岛β细胞过多负担。α- 糖苷酶抑制剂的降糖强度大约为有磺脲类及双胍类药物的 一半左右；单用时不易发生低血糖，但是与胰岛素或磺脲类等胰岛素促泌合用时可能增加低血糖的发生 ；当发生低血糖时需要直接补充葡萄糖，用不能通过口服淀粉类食物来补充。这里药物能出现恶心呕吐、食欲不振、腹胀、肛门排气增多等不良反应。

常有的α-普通通苷酶抑制剂

六、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂：是 治疗 2 型糖尿病的新型药物

DPP-4 抑制剂的作用机制：可有效抑制胰高血糖素样肽 -1 和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽的灭活，提高他们在血液中的浓度，而胰高血糖素样肽 -1 和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽，能够促使胰岛β细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而降低血糖；
特点：不易发生低血糖；没有明显的不良反应，患者耐受性良好。主要品种有：西格列汀、沙格列汀等

二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂

七、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

作用机制：这类药物主要作用于肾脏，抑制患者肾脏对葡萄糖的重吸收，从而使葡萄糖通过尿液排出体外，降低血糖；特点： SGTL2 抑制剂类药物单独使用时不会提高低血糖风险，但和胰岛素或胰岛素促泌剂 联合使用时需要警惕低血糖的发生。这类药物在降糖的同时具有心脏和肾脏保护作用。尤其适用与糖尿病合并心血管危险因素的患者。达格列净、恩格列净等都属于此类药物。常用的有：达格列净、恩格列净、卡格列净

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

八、GLP-1（胰高血糖素样肽 -1 ） 受体激动剂：也是一种新型降糖药物

降糖机制：GPL-1 受体激动剂与人体胃肠道黏膜自然分泌的内源性的GLP-1类似，能够通过与胰岛细胞受体结合刺激胰岛素的分泌，以此降低血糖；这类药物也属于胰岛素促分泌剂，患者必须具有一定的胰岛功能，才能起作用。

特点：GPL-1 受体 激动剂比胰岛素的低血糖发生率更低，且其中的长效周制剂每周只需注射一次即可，能有效改善每日注射多次胰岛素带来的不便与压力，最近GLP-1 受体激动剂的口服制剂——索马鲁肽也已经批准上市了。 这类药物降糖的同时具有明确的心血管获益。主要品种有艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、洛塞那肽、索马鲁肽、度拉糖肽、阿必鲁肽、利司那肽和艾塞那肽周制剂。

无论采取什么样的降糖药物和降糖方案，药物治疗的同时必须要结合饮食治疗、运动治疗，因为控制体重、增加运动能够明确增强机体对胰岛素敏感性，对糖尿病的治疗，是药物所无法替代的。同时要并注意经常进行血糖检测，保持血糖稳定达标，提高生活质量，增加生命的质量。