中医黄煌:亚急性甲状腺炎发热,小柴胡汤取效快
作者/黄煌
最近用小柴胡汤加味治疗亚甲炎发热两例，效果满意。
案一
C女士，49岁。
月经期外出旅游受凉，遂发热，持续十余天，下午开始升高，夜里达39度，颈部疼痛厉害，吞咽困难，确诊为亚甲炎。未服激素及“西乐葆”，纯用下方：柴胡30克、黄芩15克、姜半夏10克、党参15克、生甘草15克、生姜20克、红枣20克、荆芥20克、防风15克，7剂，煎成15袋，每天吃3袋。
服药第二天体温即下降，三天后恢复正常，再以柴归汤小剂量善后。
案二
Z女士，30岁。
亚甲炎发热二十余天，汗多退不清，晚上高达39度。咽喉疼痛剧烈，牵扯到肩颈部，痛苦不堪。住院后拒绝用激素，但服中药一直体温不退。来诊时眼睛有神，舌苔厚腻，我用小柴胡汤合半夏厚朴汤，柴胡30克，甘草10克，3剂。药后发热虽然没退，但精神好转、食欲好转，舌苔变薄，唯有头颈部抽痛。原方加荆芥、防风、桂枝、芍药，3天后体温基本正常而主动出院。但2天后体温回升至39度，咽痛反复，颈痛甚剧，吞咽困难，而且出汗不多，皮肤瘙痒，病人几近焦虑。改方：柴胡60克、黄芩20克、姜半夏15克、党参20克、生甘草30克、干姜5克、红枣30克、厚朴15克、紫苏叶10克、荆芥30克、防风20克、白芍30克、枳壳20克、连翘60克、生石膏50克，一剂热退痛止。随访半月，体温正常。因月经逾期不至，改用柴归汤，月经即至。
亚急性甲状腺炎多见于中年妇女。发病有季节性，如夏季是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染。早期起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。有的患者可伴有甲状腺机能亢进。本病病程长短不一，可自数星期至半年以上，一般约为2～3个月，故称亚急性甲状腺炎。
亚甲炎发热用小柴胡汤，是我正在进一步验证的经验。
为何亚甲炎发热可以用小柴胡汤？其依据是：
第一，亚甲炎的发热，短则十天半月，长则数月。通常每天傍晚开始体温上升，发热时寒热交替，半夜到凌晨退热，退热时伴有出汗。这种热型，与小柴胡汤主治的“往来寒热”“休作有时”一致。
其二，亚甲炎患者多伴有甲状腺肿大疼痛。而颈部的疼痛，可以视为小柴胡汤证“胸胁苦满”的延伸。
其三，临床观察发现，亚甲炎的发热大多见于女性，特别是见于月经期感冒后的持续发热。这种经期发热，与《伤寒论》所谓的“热入血室”相似，而热入血室证的主方，就是小柴胡汤。小柴胡汤用于亚甲炎发热，起效比较快，通常在3-5天内退烧。
小柴胡汤用于亚甲炎发热，柴胡的用量宜大，通常为30-60克。张仲景小柴胡汤用柴胡为半斤，如按一两等于15克折算，应该达到120克，我的用量还是保守的。另外，柴胡宜用地下部分，即柴胡根。如用柴胡叶，退热效果不能保证。有报道说，柴胡的地下部分与地上部分中柴胡皂苷的含量有七倍之差。退热时柴胡要重用，甘草也应重用，其用量我多采用柴胡的一半。柴胡甘草是小柴胡汤的主药。从《伤寒论》原方加减可见，方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减，唯柴胡、甘草不可去。柴胡甘草同用退热作用好。宋代《普济本事方》以柴胡甘草同用，治疗伤寒之后体瘦肌热，名柴胡散。
以上两案，为何均加荆芥、防风？
柴胡、荆芥、防风，是后世常用的药对，荆芥连翘汤、荆防败毒散、十味败毒散等方中均有如此组合，大多用于发热、肤痒、身体痛为特征的疾病。加入小柴胡汤有加强祛风散热透邪的功效。Z案用了大剂量生石膏、连翘，是因为其甲状腺肿大发硬。合用了半夏厚朴汤、枳壳、白芍，是因为患者焦虑不安、食欲不振，而且咽喉多痰、颈部疼痛。如伴有甲亢，多汗、口渴、心律快，还可合白虎汤。
亚甲炎后期，常常出现月经量少或稀发，光用小柴胡汤是不够的，需要合用当归芍药散。此合方，本人简称柴归汤。柴归汤能够消除疲劳感和恶风怕冷感，并能够增加月经量，让脸色红润、情绪高涨，是亚甲炎患者后期常用的调理方。
（2016年6月11日）
本文由黄煌教授在“经方医学论坛”《黄煌医话专栏》首发。