【手功能基地系列微文8】颈段脊髓损伤的手功能重建
脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下不同程度的运动、感觉和自主神经功能障碍，致残率和死亡率高。目前脊髓损伤全球发生率每年约40/100万，北京地区约60/100万，其中颈髓损伤所占比例约41%，而颈段脊髓损伤常常伴有不同程度的上肢功能障碍，其中绝大多数都会伴有手功能障碍，且日常生活活动能力多数为重度依赖。提高这部分患者的手功能对提高这些患者的生活质量以及日常生活活动能力有重要的意义。本文就在于讨论关于颈段脊髓损伤的手功能重建。
C3神经平面完全性损伤的患者常常难以自主呼吸，需要依赖呼吸机维持生命。C4神经平面完全性损伤的患者可以完成耸肩和自主呼吸，因为肋间肌和腹肌的功能丧失导致患者的呼吸功能较差，但绝大部分可以脱离呼吸机。这一类患者上肢及手功能完全缺失。
C5神经平面完全性损伤的患者，三角肌和部分肱二头肌保留功能，可以完成肩关节外展、屈曲和伸展以及部分屈肘动作，手部常常无功能保留。
这部分患者虽然上肢功能保留较少，但是也可以在重力的帮助下完成伸肘动作，少部分功能较好的患者通过肘关节锁定位（即0°位）的支撑可以保持坐位的平衡，在肘支撑的情况下可以完成光滑平面的移动；也可以使用双手的夹持完成喝水等简单的动作【图1】。
在使用辅助器具的情况下部分具有保留带的患者可以完成吃饭【图2，3】。
因为手部没有功能保留，可以将手保持在功能位或者握拳状，挛缩的手可以起到“钩”的作用可以够取物品。
C6神经平面完全性损伤的患者，肱二头肌及肩袖肌群保留功能，虽然尺侧腕伸肌（由C7支配）功能消失，但由于桡侧长、短伸肌由C6支配，仍然可以保留绝大伸腕功能。患者能保留大部分肩关节的功能，肘关节可完全屈曲，前臂可完全旋后和部分旋前，此类患者虽然没有肱三头肌肌力保留，但可以较轻松通过重力伸肘，并通过肩部的运动完成手动轮椅的平地驱动。
这类患者手部无功能保留但经过功能手训练，通过“腱效应”实现部分手的抓握功能【图4】。
腱效应是指主动背伸腕关节导致屈肌腱被动紧张而使手部被动的屈曲抓握。其主要的原理是通过将手部屈肌腱挛缩在屈曲功能位后，利用腕部多关节肌的被动不足，通过残留完好的桡侧腕长、腕短伸肌腱在腕关节主动背伸的情况下，让指深、指浅屈肌、掌长肌腱等腕手部多关节肌在腕部被拉长后，在手部掌指关节、指间关节就不能再被充分的拉长，再加上本身已将屈肌腱挛缩到一定程度，所以，在腕背伸时利用手部屈肌腱的被动不足，而达到手部被动抓握的功能。腱效应的完成常常需要屈肌肌腱相对挛缩因此需要在早期将手固定在前臂旋前、腕背伸、掌指关节屈曲、近端指间关节屈曲、远端指间关节伸展的位置。【图5】
必要时可使用胶带固定或者弹力绷带固定，【图6】
为防止长时间固定带来的关节挛缩，每1-2h应放松，放松位为前臂旋前、腕屈曲、其余手指各关节自然放松。【图7】
进行功能手训练时应该避免或禁止牵拉屈肌腱的动作【图8】。
屈肌腱挛缩的固定时间一直存在争议，但国内有报道称通过12周系统、规范的功能手训练能有效缩短手部屈肌腱的长度。
对于屈肌腱没有挛缩的患者，也可以通过肌腱转移术或切除部分屈肌腱重建手功能，国内有报道采用分期手术的方式进行肌腱转移术明显改善了完全性颈脊髓损伤患者的手功能。一期手术均采用桡侧腕长伸肌由桡侧经皮下隧道转移至掌侧，与拇长屈肌及指深屈肌编织缝合重建手的抓握功能；二期手术采用尺侧腕伸肌桡侧半或旋前圆肌与拇长伸肌、拇长展肌编织缝合，重建拇指与示指的侧捏功能。两期手术间隔约6~11个月。
C7神经平面完全性损伤的患者，肱三头肌、屈腕肌及指长伸肌功能保留。可以完成握持，但握力很弱，精细活动困难，也可以通过使屈肌腱挛缩的办法提升抓握力度。由于肱三头肌的肌力存在，此类患者可以完成绝大部分的转移活动，驱动手动轮椅的技巧相对较好。
C8神经平面完全性损伤的患者，除了手内在肌，上肢其余肌肉功能均正常，手指的内收、外展和拇指与示指、中指的对掌功能缺失，因为手内在肌的萎缩，手的握持能力很差，精细活动也受限。
T1神经平面完全性损伤的患者因为臂丛神经支配区功能完好，一般不会有手功能障碍。
以上讨论的是完全性损伤的患者，在临床上完全性损伤的患者也会有保留带的留存，在临床工作中提高残存肌肉功能尤为重要。相对于完全性损伤，不完全性损伤的患者残存肌肉功能更多，但是这些患者也常常伴有不同程度的手功能受损。在临床工作中需要结合患者情况进行综合式的康复治疗，可以使用物理因子治疗，其中最常用的是功能性电刺激（Functional Electrical Stimulation，FES），可以配置辅助器具，常用的是万能手套和C形夹【图9】。
也可以对常用器具进行改造【图10】。合适的辅助器具能够有效提升患者的日常生活能力和提高生活质量。
颈段脊髓损伤患者除了残存的肌力影响手功能以外，感觉异常也是常见影响手功能的因素，临床上常有患者因为感觉功能缺失造成手灵活度下降，而且值得注意的是手部感觉的缺失也是一个安全隐患【图11】。
为避免这类情况发生可以进行感觉刺激训练和安全宣教。常见的感觉异常还有神经病理性疼痛，一般需要药物控制。
此外常见的并发症还有水肿，尤其是在早期患者中常见，因为水肿到后期往往导致患者手部关节僵硬和畸形，在早期进行功能手的良肢摆放、适当使用手夹板十分重要，这有利于屈肌腱挛缩。在晚期颈段脊髓损患者的手功能重建中，择机进行肌腱转移术和屈肌腱短缩术也可以在一定程度上恢复患者手功能，但在手术前后进行康复训练也极为重要。
总的来说，对于颈段脊髓损伤损伤的患者来说，手功能的恢复对改善日常生活活动能力，提高患者生活质量以及增加患者自信有重要意义。但不幸的是大部分患者都未能恢复手功能，在临床工作中需要更多的依靠辅助器具和环境改造来实现功能性活动的改善，治疗师应该将重点转移到日常生活活动能力的改善上来，这样可以制定个性化并有较高针对性的训练方案。
#1 参考文献