血管通路手术实战案例33:内瘘成熟不良,应该PTA,还是开放手术?

上周,工作室接诊一名患者,主诉“自体动静脉内瘘术后2个月,无法穿刺透析”。
查体:患者左上肢腕部可见一手术疤痕,可触及轻微震颤,吻合口近心端桡动脉搏动可,远心端可触及较弱的动脉搏动。原吻合口近心端可触及两支粗细不一的静脉血管。
血管超声:束臂后,在原内瘘吻合口近心端可探及一2mm静脉血管,血管与桡动脉相连;该静脉血管外侧1cm可探及一3mm静脉血管。两支静脉血管通畅性好,于前臂中段汇合成一支血管,汇合后的血管内径为3.5mm。吻合口近心端桡动脉内径2.5mm,至肱动脉分叉处无狭窄;原吻合口大小为2.5mm*2.5mm大小,肱动脉血流量测定为180ml/min。
那么,面对这样的患者,我们应该考虑哪些问题?
问题1:这个患者的内瘘成熟了吗?答案当然是否定的。
按照《中国血管通路专家共识(第2版)》里面关于自体动静脉内瘘成熟的定义,是指内瘘透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足的血流,能够满足每周3次以上的血液透析治疗;满足“556”的标准,即自然血流量>500ml/min,穿刺段静脉内径>5mm,测定距皮深度小于6mm。而这个患者目前的血管状况及测定指标,显然是没有成熟的。
问题2:该患者内瘘成熟不良的原因?
从目前现有的资料,我们可以看出,该患者目前的吻合口近心端流出道静脉束臂后内径为2mm,可以看出,2月前建立内瘘时的静脉内径应该更小,当时的吻合难度也不小。另一反面,吻合口大小为2.5mm*2.5mm,也是限制内瘘成熟不良的原因。
问题3:下一步应该PTA还是开放手术呢?
此名患者目前的原吻合口近心端的另外支静脉束臂后内径为3.5mm,原吻合口近心端动脉内径为2.5mm,搏动好,予以开放手术治疗。
在原吻合口近心端解剖游离出两支静脉及桡动脉,选择较粗那支静脉,与桡动脉行端侧吻合,吻合口大小为5mm*5mm,开放血流后,震颤理想,血管杂音清晰响亮。
术后,可见患者头静脉充盈理想,予以规划穿刺部位,留图存档交于患者。
-讨 论-
关于自体内瘘成熟不良的原因,我们在血管通路手术实战案例31:自体内瘘成熟不良一例这篇文章中已经有过讨论,本文不再赘述。
我们想说另外一个话题,以前听国内有的专家讲,他们那里做自体动静脉内瘘,要求静脉束臂后内径达到2.5mm。最初听到这个观点的时候有点吃惊,可在这些年的临床工作中,对这一观点有了更多的认同感。因为,更小的血管吻合后建立内瘘,其发生成熟不良的几率无形中会增大;而与此同时的是,更久的带导管透析。而更久的带导管透析,则意味着远期的中心静脉狭窄病变、深静脉血栓形成、导管相关性感染等问题。而对于成熟不良的内瘘,则意味着使用过程中发生透析不良事件的概率增加,与之伴随的是渗血、血肿、透析不充分、医护精神压力大、患者畏惧透析等问题。
因此,在给患者建立自体内瘘时,不需要挑战高难度小血管吻合建立内瘘。我们更重要的是在不影响患者血管穿刺长度的前提下,尽可能早的通过我们的内瘘手术,让患者的内瘘尽早成熟,保护患者的中心静脉资源,提高患者的血液透析质量。
在捍卫患者生命线的这条道路上,过程虽然很漫长,也很艰辛,但我们将继续坚定不移的走下去。
保护好肾友生命线,我们每一位通路医生都任重而道远!
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