《伤寒悬解》注解桃核承气汤与典型医案三条

太阳伤寒抵挡证四章

  风寒外感,有上焦之热,有下焦之热,有气分之热,有血分之热。上焦气分之热,白虎可清,上焦血分之热,承气可下,而膀胱热结,病在下焦血分,则于承气而加破血之药,于是桃核承气,抵当汤丸之设。

  伤寒之病,在于卫气,气郁则生寒,中风之病,在乎营血,血郁则生热,热结血分,是中风之证,非伤寒之证也。至于阳盛之人,伤寒而有此,则抵挡用丸而不用汤,以其下热不如中风之甚也。

1 太阳伤寒,阴寒外实,卫气不泄,蓄极思通,上冲鼻窍,势必逆冲鼻窍,而为衄证。

太阳中风,阴寒外实,风泄不开,营血热极,不能外泄,势必随经内传,而为结血。

卫气不泄,而见上衄,营热不泄,而见下传,其实一理,总是营卫之别。

2 上焦气分之热者,外感表闭,卫气之热也,表解之后,是白虎汤证也。不解表者,不可与之。

下焦血分之热者,外感表闭,营血之热,内传血室也,表解之后,是桃核承气汤也。不解表者,不可与之。

3 太阳病,伤营伤卫之不同,则有中风伤寒之不同。表闭不解,经热内壅,卫陷则肺胃热燥,营陷则热入血室,膀胱热结。卫陷热燥,则有人参石膏,营陷热结,则有大黄水蛭。风寒营卫,病象最杂,善治者治其皮毛。重点,知病之来路,则知治病之理法。大黄泻血热瘀结之主药,用药之前,必先解表,此为定理。本条血热内传之来路者,大青龙证也,阴寒闭实,营风不能外泄,则营热内传血室,血室热结,太阳经气不泄,经热内传,则膀胱腑结。风能泄表寒,或用大青龙外泄表寒,则不至经热内传也。不能外泄,则内传伤里。善治者,治其皮毛也。

太阳四十四

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外,外解已,但小腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

1 太阳伤寒,表闭不解,经热内壅,则太阳之经热,内传太阳之腑热,故热结膀胱;营血之风热,不能外泄阴寒之表闭,则内传血室,血热则心神扰乱,是以狂作。热入血室,血伤热瘀,若瘀血自下,则热随瘀泄,不治而愈。其瘀不下者,可以攻下,重点;其外不解者,不可攻下也,“当”先解外,外证已解,但小腹急结者,此为瘀血之主证,可以攻之,宜桃核承气汤,桃仁大黄,破血而遂瘀热,大黄芒硝,清泻膀胱之腑热。

2 膀胱为阳腑,阳腑阳结,阳结则狂,血室热结,血热神伤,心神扰乱,必见发狂。瘀血下则热也泄,对比太阳病卫冲衄血,衄血者卫气泄则能自愈。“当”先解外,营风不能外泄阴寒之实,大青龙与麻黄类之主证。少腹急结者,是血瘀而阻其木气升达,木郁而弦急拘紧之义;小腹急结者,典型的瘀血之证,辩瘀血证的重要依据,下条少腹当硬满,一定之理;产后七恶露不尽,条也是少腹硬满。

3 血室者,也就是胃下之血海,冲脉与血海俱在胃下,人卧则血归于肝,起则聚于血海而养诸脉,血主于肝,营风之泄而表实不开,则经热则内传。师言血下者,有案例是血后下。

按;血热阳结,则见阳狂,对比阳败阴盛,则见阴颠。少阳经病,与外感经水适来,而热入血室,阳明阳盛,也有热入血室,与此参考对比学习。现代有外感后而突发精神病者,皆有热入血室证的可能。

太阳四十五

太阳病六七日,表证犹存,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。

1 太阳病六七日,经尽之期,表证犹存,脉微而沉,已无表脉。脉微而沉,是寸脉浮,关脉沉,沉为在里,当病卫气内陷而结胸,反不结胸,而其人发狂者,以脉沉之结热,不在上焦,而在下焦也。脉沉者,营热内传,热结下焦也,少腹“当”硬满,此是一定之理。小便自利者,膀胱不热,热结血分,下血乃愈。所以然者,太阳表热不解,则随经内传,瘀热在里故也。抵当汤,水蛭、虻虫,桃仁、大黄,破瘀而泻热也。

2 表证犹存者,是微发热恶寒之义。脉微而沉者,已无表脉。如表证剧,仍遵上条之纲,则先解表,而后下血,表证犹存,也无表脉,可以直下。脉沉在里,非卫陷结胸在上,即营陷结血在下。其人发狂者,一定是营陷热瘀。血室热瘀,木陷不升,横逆少腹,少腹“当”硬满,此是一定之理。

3 热结血分的重要证状就是其人发狂,又加少腹硬满。此不要误为膀胱腑证,膀胱腑热者,小便必不利也。(《金匮》痈脓也用小便自调者,辩热不在膀胱)小便自利,膀胱不热,阳腑不结,故不用芒硝。

典型医案三条,

张意田;抵当汤2发狂《续名医类案》

治焦姓人。七月间患壮热舌赤,少腹闷满,小便自利,目赤发狂,已三十余日。初服解散,继则攻下,但得微汗,而病终不解。诊之:脉至沉数,重按疾急。夫表症仍在,脉反沉微者,邪陷于阴也。重按疾急者,阴不胜真阳,则脉弦搏疾,并乃狂矣。此有瘀血,结于少腹也,宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭,加桃仁、大黄煎服。服后下血无算,随用熟地一味,捣烂煎汁,时时饮之,以救阴液,候其通畅,用人参、附片、炙甘草,渐渐服之,以固真元,共服熟地1000克余,人参250克,附片120克,渐得平复。

按语:壮热舌赤,里有热也;少腹闷满,病在于下也;小便自利,其人发狂,血证谛也;脉沉而微,重按疾急,淤热内结也。此蓄血重证,当下淤血,宜服抵当汤。本案识证准确,叙理甚明,果断用药而不拖泥带水,正中其病,故疗效非凡,一剂竞愈。

寥笙注:继用熟地1000克余,人参250克之多,以救阴液固元气,可见善后之不易也。

论;本条下瘀之后,可以理解为阴虚,或阴阳俱虚。此用熟地,当改为生地,是有益无害的。血伤热瘀,热必煎及三阴之脏,生地清热以滋阴,又加人参甘草,培土建中。此症不用附子也,但其脉疾急者,此是动数失度也。配以生地,人参,甘草,可以合用固脱,以培中气之根。伤寒发热,热伤及阴,故可以滋阴,以清虚热。

萧琢如;桃核承气汤3《萧琢如医话》

1 其人如狂

李某,年二十余,先患外感,诸医杂治,证屡变,医者却走,其父不远数十里踵门求诊。审视面色微黄,少腹胀满,身无寒热,坐片刻,即怒目注人,手拳紧握伸张,如欲击人状,有顷即止,嗣复如初。脉沉涩,舌苔黄暗,底面露鲜红色。诊毕,主人促疏方,并询病因。答曰;病已入血分,前医但知用气分药,宜其不效。《内经》云;血在上善忘,血在下如狂。此证即《伤寒》热结膀胱,其人如狂也。当用桃仁承气汤。即疏方授之,一剂知,再剂已。嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。

论;面色微黄,即是血结木郁之黄。少腹胀满,即血瘀木陷,横逆少腹,不能升达也。身无寒热,已无外证,经热内传,血伤热瘀也。坐片刻即怒目注人,此是血热阳狂之象也。脉沉在里,涩为血瘀之象。舌苔黄暗,黄为胃热,舌质鲜红,此为血热也。血结在上,健忘者为阳明瘀血抵当丸提纲。血结在下,如狂者为本条桃核承气汤提纲。故为热伤血分,而伤热瘀,一下拔根。逍遥散仍是疏木,丹皮化瘀,生地清五脏之虚热。

2 其人如狂

周某,年三十许,患伤寒,医药遍试不愈。适余以戚病往视,遮道挽诊,去刻已外证毫无,但精神恍惚,不省人事,时欲就卧房溲桶以面向之,禁之即大叫,伸拳击人,疑为祟凭,僧巫祈祷,几无虚日,脉沉结,溲便如常,舌苔微黄而晦。余以症疑未审,约以明日至余家戚家取方。

戚怪余至之晏,俱以告,戚又疑要厚礼方肯给方。余曰;非也,症未审,故不予方。次日,其家遣人索方,授桃核承气汤,2剂而愈。戚以症奇方灵就质(问),余曰;《内经》云;血在下如狂,仲景也曰;热结膀胱,其人如狂。即是伤寒蓄血证也。此证恍惚不省人事,及大叫伸拳击人,即如狂之见症。人身之小便,为通瘀之妙品,妇科产后常用以治瘀血,病者时欲面向便桶,意其内即有瘀血,其脏腑必有窒碍难言之隐,故借吸入溲气以宣其郁。

医者读古人书,以参考病人见症,岂必一一吻合?当如作八股文,从旁面、对面、反面着想,则题理、题神昭然若揭,毫无遁情,所谓读书不可死于句下也。余本《内经》之理以探其原,即用仲景之方以铲除病根,获效所以神速,无他巧妙也。

论;精神恍惚,其人如狂,脉见沉结,小便如常,此已是桃仁承气汤之主症。小便为通瘀之品,患者面向溲桶,而中医者,即可意会,也可言传。本条患者,时欲卧房内面向溲桶者,即是“意”会。疑为鬼祟,故僧巫无效。

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