膝骨关节炎中医内治法的一些思考
传统的对于膝关节疾病的中医内服治疗，是根据辨证分型来施治的，每一个型均对应一张方剂。膝骨关节炎的中医证型分型，在目前国内各个版本的临床诊疗指南中并不统一，有分为四型的，也有分为五型和六型的。大致有气血瘀滞、肝肾不足、风寒痹阻、湿热下注等几型，也有的把肝肾不足的继续细分为阳虚和阴虚型，但这些分类最大的问题是，这些分型基本都是根据全身辨证分型而得出的结果，临床上病人并不是机械地随着这几个分型而得病的，大多数的病人既有血瘀疼痛的症状，也有寒湿痹阻的现象，同时还兼有肝肾不足的舌脉，而且全身辨证的证型与局部膝关节表现的证型并不吻合，临床医生并不容易掌握这些分型，大多数的医生实际处方开药时，也完全不是跟着这些证型而处方的。
一
膝骨关节炎急性期
膝骨关节炎急性期或慢性骨关节炎急性发作期，大多以关节的红肿热痛为主要表现，膝关节急性滑膜炎的症状表现比较明显，从中医而言，一般局部多表现为湿热征象，一般以清热活血，利湿消肿为主要治则，症状如果较轻的话，膏药局部外敷即可，不需要另外的中药口服，如果局部红肿热痛的表现比较明显，宣痹汤、四妙丸、仙方活命饮、四神煎等方子均可以考虑应用。
法无定法，在膝骨关节炎急性期或慢性骨关节炎急性发作期，上述方剂完全可以根据病人具体情况灵活应用加减，不必拘泥。如果患者热象比较明显，关节发红发热明显的，在上述方子的基础上还能加上犀角地黄汤、白虎汤、五味消毒饮等一起应用。如果清热力量太大，导致患者胃部不适的，亦可加上山楂炭、六神曲、谷麦芽等健脾护胃之药。
急性期的病人治疗见效一般比较快捷，大多数病人在两至四周左右时间，症状会有明显的改善，除了内服汤药之外，患者膝关节外敷金黄膏或者石氏伤科的特色三黄三色膏，并加以适当的固定制动，对于疗效的保证都是非常重要的。
二
膝骨关节炎慢性期
膝骨关节炎的慢性病变相比急性期更为复杂，辨证施治时往往内因外因多方面考虑。《张氏医通》云：“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”。这段论述可以看作是对膝骨关节炎病变最精炼的一段概括，内因，肝肾不足，外因，风寒湿等外邪侵袭，实际上，用石印玉老师更为精炼的一句话来表述，即是“本萎标痹”之证。补益肝肾，调和气血，祛风除寒，祛瘀通络，无论在哪一型的膝骨关节炎病人中，这些情况都是需要考虑的。
1 一般性膝骨关节炎慢性期
这类病人一般症状较轻，肿痛和功能障碍等情况不算太严重，整体体质也比较平和。根据石师的经验，如果病人体质非常平和，可以考虑应用国医大师刘柏龄的抗骨质增生丸（熟地、鹿衔草、肉苁蓉、鸡血藤、淫羊藿、莱菔子、骨碎补）；如果病人体质略偏热性，石师常用自己的经验方养血软坚汤（秦艽、牡蛎、全蝎、蜈蚣 、白芍、甘草）；如果病人体质略偏寒性，特别是下肢畏寒明显的（下肢畏寒的病人其实比较多），阳和汤是石师常用的方剂，独活寄生汤也比较适合；如果病人膝关节疼痛比较明显的，石师的经验方参蝎止痛胶囊（全蝎、蜈蚣、三七、地鳖虫）有较好的效果。
除这些方剂之外，桂附地黄丸、知柏地黄丸、左归丸、右归丸等补肾的常用方剂均可以作为膝骨关节炎慢性期长期服用的方子，补肾为治本之策，祛瘀为治标之法，对于绝大多数膝骨关节炎慢性期患者，以补肾为主的方法，结合病人全身体质情况进行加减，均是可以尝试的治本之法。对于疼痛相对严重一些的患者，应用活血化瘀药物和虫类药物进行治疗是非常重要的，诚如叶天士所言，“络虚邪留，痰瘀互结，病势顽固，显然草木之剂难能为功，必用精灵走窜之搜剔动药方能透络达邪”。在虫类药物的应用当中，虫药是入汤剂还是研粉吞服，一直是各有利弊的。研粉固然效果更好，经济学角度考虑也更为经济，但需要考虑患者对虫类异性蛋白是否过敏以及虫类药物本身的毒副反应。石师经过多年的临床实践和科研探索，认为研粉的虫类药物每天不超过1克，长期服用还是比较安全的。入汤剂的话，则剂量可以放宽很多。在各种虫类药物中，全蝎蜈蚣作为祛风解痉功效较强的一个药对，临床用的还是比较多的。
2 膝骨关节炎慢性期伴有肿胀积液
如果膝关节红肿热痛较明显，肿胀积液并且伴有明显热象的，参照膝骨关节炎急性期的治疗方案进行治疗。
如果膝关节肿胀积液较明显，但无明显热象，石师常用阳和汤以及“石氏伤科”经典的牛蒡子汤进行治疗。
对于一些肿胀积液明显的病人，光用原方是不够的，可以加泽泻、茯苓、猪苓、泽兰、防己、白茅根等，如肿胀延伸至小腿的，还可以加大腹皮、生姜皮等利水消肿茯苓皮等利水消肿的药物。对于一些膝关节顽固性积液的病人，膝关节适当的外固定非常重要。
3 膝骨关节炎慢性期伴以膝关节行走乏力
膝骨关节炎是老年性疾病，石师对此概况为“本萎标痹”之证，有些老年患者，自身气血亏虚比较严重，其行走乏力等痿证的表现非常明显。这种情况下，虎潜丸，地黄饮子，左归丸，右归丸等方剂都是可以考虑应用的，有些高龄老年病人常规补肾效果不好的情况下，石师的经验是需要加用一些血肉有情之品，例如龟板，鹿角，坎炁，紫河车等药物。
三
临证思考
1 膝骨关节炎中医内治法可以兼顾全身调理，可以配合其他治疗方法一起应用，但除了膝骨关节炎急性期以外，慢性病人口服中药其实效果并不快，往往要几周甚至数月才能见效。特别是有些病人单纯通过中药内服治疗膝骨关节炎时，一定要和病人事先说明。内治法的见效速度比外治法要慢一些。
2 辨证辨病与辨位的问题，辨证是中医的核心思想，但辨证的方法很多，在膝骨关节炎的病人中，最重要的是局部辨证和全身辨证的统一，相当多的病人会发生局部辨证为热证，但全身辨证为寒证，这种情况下的治疗，一定是局部与全身的统一治疗，寒热并用的方法会很常见。而很多形体性的疾病，例如膝骨关节炎，辨病同样很重要，不同的膝骨关节炎病人，但是很多病理因素是相同的，例如肝肾不足，痹阻经脉等等，这样相同的病理因素，实际也是膝骨关节炎存在专病专方的原因。还有就是辨位的问题，活血化瘀法可以治疗各类瘀阻经络的疾病，那么膝关节痛与肩关节痛用的方子会一样吗？其实不可能完全一样，因为药物作用部位还是会有所不同，像黄柏、牛膝、防己等药物用在下肢就比较多，桑枝、姜黄、羌活之类的用在上肢就比较多。
3 筋与骨的问题，筋骨并重是中医骨伤的一大特色，而在膝骨关节炎这个疾病中，从中医治疗角度而言，大多数的时候其实筋的作用比骨的作用要更重要一些，虽然有些治疗膝骨关节炎的方子是以骨质增生丸、抗骨质增生汤等来命名的，但这些方子大多是上世纪八十年代左右创方的，只是反映了当时那个年代人们对膝骨关节炎的认知。筋骨并重体现在汤药中，则是往往补肾健脾柔肝的药物会一起应用，所以我们说补肾是治本的原则，但在具体用药时，则不是单纯的补肾，往往是补肾与健脾和柔肝的药物相结合的。
总之，在急性膝骨关节炎病人中，清热凉血和利湿消肿是主要的治疗方法，而在慢性膝骨关节炎病人中，补益肝肾与祛瘀通络是两条最重要的治疗方法，掌握关键病变因素和环节，结合患者具体的全身体质，膝骨关节炎的中药内服调治才是最适合。中医内治法是膝骨关节炎中医众多治疗方法中的一种，如同《素问·异法方宜论》所言，“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”所说的一样，掌握中医内治法，而又不拘泥于中医内治法，方能达到治疗的最佳效果。
作者：顾钧青
上海长宁区天山中医医院
主任医师
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