全膝关节置换手术:用最小的损伤,获得最好的显露
# 1
切口的设计
切口的设计基于皮肤血供的特点:膝关节皮肤的血供多数来源于内侧,穿过筋膜来供应皮肤,浅层少有交通。
# 2
入路的选择
经典的髌旁内侧入路可以解决大部分情况,便于延伸和广泛显露:
可在切开之前进行标记,便于关闭时保持足够的张力和对合关系;
近端距股内侧肌 0.5-1cm 切开股四头肌腱,保留部分内侧支持带用于术后缝合;
远端紧贴胫骨结节内缘分离,偏外易损伤髌韧带,偏内易损伤内侧软组织袖套。
# 3
滑膜和脂肪垫的处理
这是显露阶段碰到的第一个问题:
股骨远端:去除少量滑膜,显露前髁表面,便于安放截骨导板;
髌旁沟:尽可能去除炎性滑膜,松解黏连;
髌下脂肪垫:有限切除,足够显露即可;
髌上脂肪:充分去除,避免撞击。
# 4
内测显露
内侧显露包括:
内侧半月板前角切开;
用小的骨膜剥离器,减少组织损伤;
通过骨膜下剥离,使内侧结构形成连续的软组织袖套;
可外旋胫骨,用弧形骨刀处理内侧骨赘。
# 5
外侧显露
第一种方案:也是大多数人采用的-外翻髌骨 要在伸直位翻转髌骨,同时逐步屈曲膝关节,避免髌腱撕裂。
第二种方案:将髌骨半脱位
需要在切开前中1/3外侧半月板的基础上,插入拉钩牵开髌骨。这一方法有利于在肥胖患者中降低髌腱撕裂的风险。
# 6
髁间及后方处理
要使胫骨平台获得完全的显露,需要处理髁间结构;
松解交叉韧带;
去除髁间窝骨赘有助于识别股骨开髓点;
松解过程中要注意保护腘肌腱(维持后外侧稳定性);
半月板的后角残余可以在胫骨脱位后处理,也可以胫骨截骨后处理。
# 7
困难病例显露
# 8
时刻警惕感染
# 9
小结
来源:唯医
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