2021脓毒症和感染性休克国际指南
北京协和医院 重症医学科 邓晴雨
脓毒症是宿主对感染的失调反应导致的威胁生命的器官功能障碍。脓毒症和脓毒症休克是重大的医疗问题，全球每年数百万病例，其中三分之一到六分之一因此失去生命。脓毒症发生后的最初几个小时内及早发现并采取适当的治疗可以改善预后。本指南中的建议是为在医院环境中管理成年脓毒症或脓毒症休克患者的临床医生提供指导。这些建议旨在反映最佳实践，不能代替临床医生的决策能力，因为具体的每一个患者都有其独特的变量。
筛查与早期治疗
脓毒症和脓毒症休克患者的筛查
建议 1：建议医院和卫生系统对脓毒症患者采取医疗质量改善程序，包括对急症、高危患者进行脓毒症筛查，并采用标准临床方案进行治疗。（强烈建议，中等证据质量-筛查；强烈建议，极低证据质量-标准临床方案）
建议 2：与SIRS、NEWS或MEWS等急危重症评分相比，不建议使用qSOFA作为脓毒症或脓毒症休克的单一筛查工具。（强烈建议，中等证据质量）
建议 3：对怀疑脓毒症的成年人，建议测量血乳酸。（弱建议，低证据质量）
初始复苏
建议 4：脓毒症和脓毒症休克是紧急医疗情况，建议立即开始治疗和复苏。（最佳实践声明）
建议 5：对脓毒症引起的低灌注或脓毒症休克患者，建议在复苏的前3小时内至少经静脉输注30毫升/公斤体重的晶体液。（弱建议，低证据质量）
建议 6：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议使用动态监测手段来指导液体复苏，而不仅仅是体格检查或静态参数。（弱建议，低证据质量）
备注：动态监测包括使用每搏量(SV)、每搏量变异(SVV)、脉压变异(PPV)或心脏超声(如果有)来评估机体对补液或被动抬腿试验的反应。
建议 7：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议在乳酸水平升高的情况下，以降低乳酸水平为目标导向实施液体复苏（弱建议，低证据质量）
备注：在急性复苏期间，应考虑乳酸水平是否能解释临床状态，以及有无其他原因导致乳酸升高。
建议 8：对成人脓毒症休克患者，建议使用毛细血管再充盈时间来指导复苏，作为其他灌注指标的补充。（弱建议，低证据质量）
平均动脉压
建议 9：对使用升压药的成人脓毒症休克患者，建议初始平均动脉压(MAP)目标为65mmHg，而非更高的MAP目标。（强烈建议，中等证据质量）
入住ICU
建议 10：对需要入住ICU的成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议6小时内将患者送入ICU。（弱建议，低证据质量）
感染
感染诊断
建议 11：对怀疑有脓毒症/脓毒症休克但感染未经证实的成人患者，建议反复评估，同时寻找替代诊断，如果证明或强烈怀疑是其他病因引起的，则停止经验性抗感染治疗。（最佳实践声明）
抗菌药物使用时间
建议 12：对脓毒症可能性高或可能有脓毒症休克的成人患者，建议立即使用抗菌药物，最好在识别后1小时内使用。（强烈建议、低证据质量-脓毒症休克；强烈建议、极低证据质量-脓毒症）
建议13：对疑似脓毒症且无休克的成人患者，建议快速评估急性疾病的感染性原因与非感染性原因的可能性。（最佳实践声明）
备注：快速评估包括病史和临床检查，对急性疾病的感染性和非感染性原因的检测，以及对可能的类似脓毒症的急性情况的紧急治疗。上述检查应尽可能在就诊后3小时内完成，以便确定患者就诊原因里感染因素的可能性。如果认为脓毒症可能性很高，应及时进行抗菌治疗。
建议 14：对疑似脓毒症且无休克的成人患者，建议进行有时间限制的快速筛查，如果对感染的担忧持续存在，应在首次考虑脓毒症后3小时内使用抗菌药。（弱建议、极低证据质量）
建议 15：对感染可能性较低且不存在休克的成人患者，建议推迟使用抗菌药物，同时继续密切监测患者情况。（弱建议、极低证据质量）
启动抗菌治疗的生物标志物
建议 16：对怀疑患有脓毒症/脓毒症休克的成人患者，与单独使用临床评估相比，不建议使用降钙素原联合临床评估来决定何时开始使用抗菌药。（弱建议、极低证据质量）
抗菌药物的选择
建议 17：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染高风险的成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议使用能覆盖MRSA的经验性抗菌治疗药物。（最佳实践声明）
建议 18：对MRSA感染风险较低的成人脓毒症/脓毒症休克患者，不建议经验性使用覆盖MRSA的抗菌药物。（弱建议、低证据质量）
建议 19：对多重耐药(MDR)高风险的成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议联合使用两种不同类型的能覆盖革兰阴性菌的抗菌药进行经验性治疗。（弱建议、极低证据质量）
建议 20：对MDR风险较低的成人脓毒症/脓毒症休克患者，不建议联合使用两种抗革兰阴性菌药物进行经验性治疗。（弱建议、极低证据质量）
建议 21：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，一旦明确病原体和药敏结果，建议不再联合使用两种抗革兰阴性菌药物进行经验性治疗。（弱建议、极低证据质量）
抗真菌治疗
建议 22：对真菌感染高风险的成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议经验性抗真菌治疗。（弱建议、低证据质量）
建议 23：对真菌感染低风险的成人脓毒症/脓毒症休克患者，不建议经验性抗真菌治疗。（弱建议、低证据质量）
抗病毒治疗
建议 24：对使用抗病毒药物方面没有建议。
抗菌药物的输注
建议 25：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议在首次输注之后，延长β-内酰胺类药物输注时间。（弱建议、中等证据质量）
药代动力学和药效学
建议 26：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议根据公认的药动学/药效学(PK/PD)原则和特定药物的特性，来优化抗菌药物的给药策略。（最佳实践声明）
感染源控制
建议 27：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议快速识别或排除需要紧急进行感染源控制的特定解剖部位感染诊断，并在医疗条件许可的情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
建议 28：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议在其他血管通路建立后，立即移除可能是脓毒症/脓毒症休克源头的血管内通路装置。（最佳实践声明）
抗菌药物降级策略
建议 29：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议每日评估抗菌药物降级可能，而非固定的治疗疗程。（弱建议、极低证据质量）
抗菌药物使用时间
建议 30：对最初诊断为脓毒症/脓毒症休克且感染源已得到充分控制的成人患者，建议短疗程的抗菌药物治疗。（弱建议、极低证据质量）
停用抗菌药物的生物标志物
建议 31：对初始诊断为脓毒症/脓毒症休克且感染源已得到充分控制的成人患者，在最佳治疗时间尚不清楚的情况下，建议使用降钙素原联合临床评估来决定何时停用抗菌药物，而不是仅仅进行临床评估。（弱建议、低证据质量）
血流动力学管理
液体管理
建议32：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议使用晶体液作为复苏的一线选择液体。（强烈建议，中等证据质量）
建议33：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议使用平衡盐晶体液而不是生理盐水进行复苏。（弱建议，低证据质量）
建议34：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议对接受大量晶体液复苏的患者使用白蛋白，而不是仅使用晶体液。（弱建议，中等证据质量）
建议35：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，反对使用人工胶体进行复苏。（强烈建议，高证据质量）
建议36：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，反对使用明胶进行复苏。（弱建议，中等证据质量）
血管活性药物
建议37：对成人脓毒症休克患者，建议首选去甲肾上腺素作为升压药物，而非其他升压药。（强烈建议）
备注：在无法获得去甲肾上腺素的情况下，可以使用肾上腺素或多巴胺作为替代品，但应努力去让去甲肾上腺素变得可以获得。使用多巴胺和肾上腺素时，应特别注意有心律失常风险的患者。
建议38：对应用去甲肾上腺素后MAP水平仍不达标的成人脓毒症休克患者，建议联合使用血管加压素，而不是一味上调去甲肾上腺素剂量。（弱建议，中等证据质量）
备注：在临床实践中，去甲肾上腺素剂量在0.25–0.5μg/kg/min范围内时，通常可以考虑使用血管加压素。
建议39：对成人脓毒症休克患者，尽管应用去甲肾上腺素和血管加压素，但MAP水平仍不达标，建议加用肾上腺素。（弱建议，低证据质量）
建议40：对成人脓毒症休克患者，不建议使用特利加压素。（弱建议，低证据质量）
正性肌力药
建议41：对成人脓毒症休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压足够的情况下，灌注仍持续不足，建议在去甲肾上腺素的基础上加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱建议，低证据质量）
建议42：对成人脓毒症休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压足够的情况下，灌注仍持续不足，不建议使用左西孟旦。（弱建议，低证据质量）
监测和静脉通路
建议43：对成人脓毒症休克患者，如果医疗条件允许，建议尽快使用有创动脉血压监测，而不是无创血压监测。（弱建议，极低证据质量）
建议44：对成人脓毒症休克患者，建议外周静脉通路建立后即使用血管活性药来恢复MAP，而不是直到中心静脉通路开通后才开始使用。（弱建议，极低证据质量）
备注：当通过外周静脉使用血管活性药时，应仅短期内使用，并选择肘窝或其附近静脉。
液体平衡
建议45：对初始复苏后仍存在组织低灌注和容量不足的成人脓毒症和脓毒症休克患者，没有足够的证据建议在复苏的第一个24小时内使用限制性或自由液体复苏策略。
备注：只有当患者有低灌注迹象时，才进行液体复苏。
机械通气
氧合目标
建议46：对脓毒症所致低氧性呼吸衰竭的成人患者，没有足够的证据建议采取保守的氧合策略。
经鼻高流量氧疗
建议47：对脓毒症所致低氧性呼吸衰竭的成人患者，我们建议使用经鼻高流量氧疗而不是无创通气。（弱建议，低证据质量）
无创通气
建议48：对脓毒症所致低氧性呼吸衰竭的成人患者，与有创通气相比，没有足够的证据建议使用无创通气。
保护性通气在ARDS中的应用
建议49：对脓毒症所致ARDS的成人患者，建议采取小潮气量通气策略（6 mL/kg），而非大潮气量策略（>10 mL/kg）。（强烈建议，高证据质量）
建议50：对脓毒症所致的严重ARDS成人患者，建议使用30 cm H₂O的平台压上限目标，而非更高的平台压。（强烈建议，中等证据质量）
建议51：对脓毒症所致中至重度ARDS成人患者，建议使用较高的PEEP而不是较低的PEEP。（弱建议，中等证据质量）
非ARDS呼吸衰竭患者的低潮气量
建议52：对脓毒症所致呼吸衰竭（无ARDS）的成人患者，建议使用小潮气量通气，而不是大潮气量通气。（弱建议，低证据质量）
肺复张
建议53：对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，建议使用传统的肺复张策略。（弱建议，中等证据质量）
建议54：当使用肺复张策略时，建议不要使用PEEP递增滴定策略。（强烈建议，中等证据质量）
俯卧位通气
建议55：对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，建议每天俯卧位通气超过12小时。（强烈建议，中等证据质量）
肌松剂
建议56：对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，建议间歇性使用肌松剂，而不是持续输注。（弱建议，中等证据质量）
体外膜肺氧合(ECMO)
建议57：对脓毒症所致严重ARDS成人患者，常规机械通气失败时，建议在有条件且经验丰富的医学中心进行VV-ECMO治疗。（弱建议，低证据质量）
补充治疗
糖皮质激素
建议58：对成人脓毒症休克且需要持续使用升压药的患者，建议静脉应用糖皮质激素。（弱建议；中等证据质量）
备注：成人脓毒症休克患者常规使用的激素是静脉注射氢化可的松，剂量为200mg/d，每6小时静脉注射50mg或连续输注。建议在去甲肾上腺素或肾上腺素剂量≥0.25 mg/kg/min至少4小时之后应用。
血液净化
建议59：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，不建议使用多粘菌素B血液灌流。（弱建议；低证据质量）
建议60：没有足够的证据来推荐使用其他血液净化技术
红细胞(RBC)输注
建议61：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议使用限制性输血策略。（强烈建议；中等证据质量）
备注：限制性输血策略通常包括血红蛋白浓度为70 g/L的输血阈值；然而，红细胞输注不应仅以血红蛋白浓度为指导。评估患者的总体临床状况，并考虑可放宽输血阈值，如急性心肌缺血、严重低氧血症或急性出血。
免疫球蛋白
建议62：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，不建议静脉注射免疫球蛋白。（弱建议，低证据质量）
应激溃疡预防
建议 63：对成人脓毒症/脓毒症休克，且存在消化道出血风险的患者，建议进行应激性溃疡预防治疗。（弱建议，中等质量证据）
静脉血栓栓塞（VTE）的预防
建议 64：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议使用药物性VTE预防，除非存在禁忌症。（强建议，中等质量证据）
建议 65：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，与普通肝素相比，建议使用低分子肝素进行VTE预防。（强建议，中等质量证据）
建议 66：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，与单独药物预防VTE相比，不建议联合使用机械预防与药物预防。（弱建议，低质量证据）
肾脏替代治疗
建议 67：对成人脓毒症/脓毒症休克发生急性肾损伤（AKI），需要进行肾脏替代治疗的患者，建议使用连续性或者间歇性肾脏替代治疗。（弱建议，低质量证据）
建议 68：对成人脓毒症/脓毒症休克发生AKI，在没有明确的肾脏替代治疗指征的情况下，不建议进行肾脏替代治疗。（弱建议，中等质量证据）
血糖管理
建议 69：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议血糖≥180 mg/dL (10 mmol/L)时，开始胰岛素治疗。（强建议，中等质量证据）
备注：开始胰岛素治疗后，目标血糖为144-180mg/dl（8-10mmol/L）。
维生素C
建议 70：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，不建议静脉使用维生素C。（弱建议，低质量证据）
碳酸氢钠治疗
建议 71：对成人脓毒症休克以及低灌注引起的乳酸酸中毒，不建议使用碳酸氢钠治疗来改善血流动力学或者用于降低血管活性药物剂量。（弱建议，低质量证据）
建议 72：对成人脓毒症休克患者，如果出现严重代谢性酸中毒（pH≤7.2）以及AKI（AKIN评分2或3），建议使用碳酸氢钠治疗。（弱建议，低质量证据）
营养
建议 73：对可以耐受肠内营养的成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议早期启动（72小时以内）肠内营养。（弱建议，极低质量证据）
远期结局与治疗目标
治疗目标
建议 74：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议与患者以及家属讨论治疗的目标与预后。（最佳实践声明）
建议75：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议尽早制定治疗目标（72小时以内）。（弱建议，低质量证据）
建议 76：目前尚无足够的证据对任何触发治疗目标的特定标准作出建议。
姑息治疗
建议 77：对脓毒症/脓毒症休克的成年患者，建议在适当的时候将姑息治疗原则（可能包括基于临床医生判断的姑息治疗咨询）纳入治疗计划，以减轻患者和家属的痛苦。（最佳实践声明）
建议 78：与根据临床医生的判断进行姑息治疗咨询相比，不建议对所有的脓毒症/脓毒症休克患者进行常规正式的姑息治疗咨询。（弱建议，低质量证据）
同伴支持团体
建议 79：对成人脓毒症/脓毒症休克幸存者及其家属，我们建议转诊至同伴支持团体。（弱建议，极低质量证据）
治疗的交接
建议 80：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，在治疗交接时，建议对于非常重要的信息执行相应的交接程序。（弱建议，极低质量证据）
建议 81：目前尚无足够的证据建议某种特殊的结构化交接工具优于常规的交接程序。
寻求经济或社会支持
建议 82：对成人脓毒症/脓毒症休克患者及其家属，建议寻求经济和社会的支持（包括住宿，营养，财政以及精神支持）。如果可行，可通过引荐人满足上述需求。（最佳实践声明）
脓毒症患者以及家属的脓毒症知识教育
建议 83：对成人脓毒症/脓毒症休克患者及其家属，建议在出院前以及后续的随访中，提供书面以及口头的脓毒症知识教育（诊断，治疗以及ICU后/脓毒症后综合征）。（弱建议，极低质量证据）
共同决策
建议 84：对成人脓毒症/脓毒症休克患者及其家属，建议临床团队提供机会，让患者及家属参与到ICU后诊疗计划以及出院计划的制定中，确保出院计划是可以接受的以及可行的。（最佳实践声明）
出院计划
建议 85：对成人脓毒症/脓毒症休克患者以及其家属，在患者转至普通病房时，与常规治疗相比，建议使用重症治疗过渡方案。（弱建议，极低质量证据）
建议 86：对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议在出ICU时以及出院时进行药物的调整。（最佳实践声明）
建议 87：对成人脓毒症/脓毒症休克存活患者及其家属，建议在出院时进行书面以及口头总结，包括ICU住院期间的信息，脓毒症以及相关诊断、治疗和脓毒症后常见的功能障碍等。（最佳实践声明）
建议 88：对出现新损伤的脓毒症/脓毒性休克成年患者，建议出院计划包括能够处理这些后遗症的临床医生进行随访。（最佳实践声明）
建议 89：与常规的出院随访相比，目前尚无足够的证据对早期出院后随访做出建议。
认知疗法
建议 90：对成人脓毒症/脓毒症休克存活患者，目前尚无足够的证据对早期认知疗法做出建议。
出院后随访
建议 91：对成人脓毒症/脓毒症休克存活患者，建议在出院后进行躯体、认知以及情绪问题的评估与随访。（最佳实践声明）
建议 92：对成人脓毒症/脓毒症休克存活患者，如果有，建议参考重症疾病后的随访方案。（弱建议，极低证据质量）
建议 93：对接受机械通气>40小时或者ICU住院时间>72小时的成人脓毒症/脓毒症休克幸存患者，建议参考出院后康复方案。（弱建议，极低证据质量）
原文下载链接
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y