张学文辨治脑萎缩经验
国医大师临证经验
张学文辨治脑萎缩经验
国医大师张学文认为脑萎缩的中医病机主要是肝热血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀、颅脑水瘀导致脑髓失于精血濡养，脑髓不健。髓海不足和脑髓不健是本，脑络痹阻、清阳不升、浊气不降是标，本病往往虚实夹杂，纯虚者少，虚中夹实者多。宜滋肾荣脑，治当补气和血、祛瘀利水、解郁化痰、益肾活血。
□ 董斌 陕西中医药大学第二附属医院
刘绪银 湖南省新邵县中医医院
张宏伟 中国中医科学院望
脑萎缩临床表现为严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征，如进行性思维、记忆、行为和人格障碍等，可伴随精神和运动功能障碍症状，损害影响职业、社会功能或生活能力。据相关研究发现，1990年至2014年我国60岁以上老年人的老年痴呆患病率为3.4%；患病率与年龄呈正相关、与文化程度呈负相关。
国医大师张学文从事中医临床工作60余年，在中医急症、中医脑病、温病、疑难病等诸多领域均有研究，现将其治疗脑萎缩的经验介绍如下。
病因病机
脑萎缩病程可达数年至数十年，病因复杂，发病与外伤、感染、中毒、血管疾病、遗传、生活方式等相关，最主要因素是脑血管长期慢性缺血而造成的。脑组织处于慢性缺血、缺氧状态，脑细胞形态及功能受到影响，即形成脑萎缩。起病缓慢，不易被发觉，病程长，进展缓慢，而且可能逐渐加重，影响患者的正常生活和工作。
张学文认为传统中医虽无“脑萎缩”病名，但与脑萎缩相关的论述可见于痴呆、虚劳、郁症、健忘、眩晕等。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海……髓海有余……髓海不足，则脑转耳鸣。”《辨证录》曰：“人有年老而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也。”《医林改错》指出：“脑气虚，脑髓小，脑气与耳窍之气不接，故耳虚聋；耳窍通脑之道路中，若有阻滞，故耳实聋。”“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”《杂病源流犀烛·中风》有“中风后善忘”之说，叶天士《临证指南医案》指出：“中风初起，呆遗尿，老年厥中显然。”张学文基于中医对脑的生理病理的认识，认为脑萎缩的病理关键是虚、瘀，中医可定义为脑萎缩。
张学文认为其病机主要是脏腑气血阴精亏虚、脉络瘀滞导致上输不足，髓海失充。脑为髓海，肾藏精生髓以充脑，若先天禀赋不足，或忧思、劳累、房事过度，耗伤精血，或年老体衰，肾精亏虚，导致精血亏虚，既可髓失化源，髓海不足而萎缩；又可因阴精不足生燥热，煎熬血液致瘀，导致上输障碍，脑失充养而萎缩。
脾胃为后天之本，气血生化之源，若调摄失当，脾胃虚弱，饮食营养不足，则气血乏源，气血亏虚，血脉失充而绌涩，上输不足，脑失充养而萎缩。饮食失节，长期过食肥甘厚味、辛燥之品，损伤脾胃，升降失常，既可因清气不升，气血郁滞，上输不足而脑失充养而萎缩；又可因浊气不降，痰湿内生，壅滞经脉，气血瘀滞，上输障碍，脑髓失养而萎缩。
肝藏血，主疏泄，畅气机，藏魂，以应脑。若长期情志失调，郁怒伤肝，既可肝郁化火而耗伤阴血，脑失充养而萎缩；又可因肝气郁滞，气机不畅，气滞血瘀，上输障碍导致脑失充养而萎缩。
大病久病，藏腑失调，痰浊内生，阻滞血脉，或跌仆损伤血脉，血脉瘀滞；或感染邪毒，内陷损伤脑髓，均可导致脑络瘀滞，以致气血精不能上奉，脑失充养而萎缩。
在病理演变发展过程中，因上输不足，常脑络失充而绌涩迂曲不畅，气血瘀滞，血不利则为水，水停则成痰，痰瘀互结又壅滞脑窍脑络，形成恶性循环，病情进一步扩散加重。因此，本病是本虚标实之证，髓海不足和脑髓不健是本，脑络痹阻、清阳不升、浊气不降是标，往往虚实夹杂，纯虚者少，虚中夹实者多。
脑为元神之腑，上输不足，脑髓空虚，元神失养，故情绪不稳、性格行为改变、记忆障碍、智能障碍，严重时发展成痴呆。
辨证论治
对于脑萎缩的辨证治疗，张学文主要从以下证型辨证论治。
肝热血瘀证 临床表现为记忆力减退、反应迟钝，头痛、有沉重压迫感，舌暗红、苔黄、舌下脉络曲张，脉沉弦。治以滋阴清肝、活血通络为法。方用张学文经验方清脑通络汤加减。草决明、菊花清肝脑之热，平肝潜阳；水蛭、川芎、赤芍、山楂、丹参化瘀，通经络；磁石平肝潜阳，川牛膝补肝肾、化瘀血，引血下行；地龙、豨莶草活血通络；且山楂配草决明化浊降脂。反应迟钝加胆南星、石菖蒲、郁金开窍醒神，记忆力减退加山茱萸、熟地黄、何首乌、益智仁、远志补肝肾益智。
肾虚血瘀证 临床主要表现为胫酸，眩冒，脑鸣耳响，健忘，失眠多梦，行为迟缓，或呆不识人，舌有瘀斑瘀点、舌底脉络迂曲。 偏阴虚者，烦躁不安、咽干、口干不饮、目干涩、皮肤干燥，舌红少苔，脉弦细数。 偏阳虚者，临床表现为怕冷、四肢不温，小便清长，舌胖淡，脉沉细。治以滋补肝肾、补髓健脑。
偏阴虚者用新加杞菊地黄汤加减，本方是以杞菊地黄丸补肝肾之阴以治其本，加草决明、菊花清肝热、疏脑热、明目；磁石滋肾水、平肝潜阳；川牛膝、川芎活血化瘀，且牛膝引血下行；山楂健脾活血、化浊降脂。 失眠加酸枣仁、夜交藤；记忆力减退加远志、石菖蒲；震颤加龟板、鳖甲；腰膝酸软加杜仲、山茱萸。
偏阳虚者用肾气丸加减，以肾气丸加鹿角胶、桑寄生补肾助阳；加鹿衔草、川芎、丹参、山楂、赤芍活血化瘀；大便干结加女贞子、草决明养阴润肠通便。
气虚血瘀证 临床主要表现为懒言，神疲乏力，口唇紫暗，肢体麻木或手足痿软，健忘，行为迟钝，口干欲饮，语言颠倒，或久病反复加重，舌质暗紫或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦细或涩。治以益气活血、通络醒脑，方用通脉舒络汤加减。本方以补阳还五汤加丹参，川牛膝补肝肾、活血化瘀，且引血下行；山楂健脾活血、化浊降脂，活血化瘀；桂枝温经行瘀，通阳化气；
神疲乏力、少气懒言加党参益气； 健忘、沉默寡言加石菖蒲、郁金；小便失控加益智仁；共济失调加黄精、全蝎养阴息风；视物不清加菊花、枸杞子补肝肾、明目。 亦可用补阳还五汤加桂枝、丹参、鸡血藤、路路通活血化瘀。
颅脑水瘀（痰瘀互结）证 本证多见于中风后脑萎缩，临床主要表现为头胀重眩晕，胸闷短气，言语不清，口角流涎，倦怠嗜卧，肢体麻木或沉重，或神情呆滞、肢体抽搐或偏瘫、失语，舌淡苔白腻，脉滑。治宜活血化瘀、利水化痰、开窍醒脑，方用通窍活血利水汤加减。方是张学文经验方，以半夏、陈皮、竹茹、胆南星化痰；茯苓健脾渗湿，以杜痰源；郁金、枳壳伍陈皮行气开郁，气行则血行；石菖蒲芳香化浊开窍；丹参、川芎、山楂活血化瘀。
胸闷加瓜蒌；腹胀痞满加枳实、莱菔子；抽搐加地龙、僵蚕化痰通络、息风止痉。
典型医案
郭某，女，62岁。于2014年4月25日初诊。患者5年前不明诱因出现神志不清，不能回答所问问题，哭笑无常，记忆力差，不能认路，可认识家庭成员，不言语，生活基本不能自理，弄舌，经常走失。西医诊断为“脑梗死，脑萎缩”。眠可，二便调，舌质黯红苔薄白，舌下脉络迂曲（﹢﹢），脉弦细略滑数。血压正常。
张学文诊断为（血瘀痰阻，清窍失养型）脑萎缩（西医称为脑梗死型脑萎缩）。
治则：活血化痰通窍。
方药：拟菖蒲郁金汤加减。组成石菖蒲10g，郁金12g，天麻12g，天竺黄10g，浙贝母10g，瓜蒌12g，薤白10g，姜半夏10g，远志6g，丹参15g，肉苁蓉12g，茯神15g，生甘草6g。15剂，清水煎服，日1剂，早晚分服，药渣加水煎煮后泡脚1~2次/日。
15日后二诊：已可对答问题，仍弄舌，大便不成形，舌质红苔薄白，舌下脉络迂曲（﹢），脉弦细略数。上方去肉苁蓉、丹参、瓜蒌，加胆南星10g，水蛭5g，山药12g，15剂。
又15日后三诊：已可对答问题，弄舌，大便偏稀，舌质红苔薄白，舌下脉络迂曲（﹢），脉弦细略数。上方加黄连6g，炒白术10g，15剂。
三诊后四诊：对答问题较前有条理，弄舌较以前改善，手足心热汗出，服药后腹泻3~4次/日，便不成形，量少，小便可，舌质红苔薄白，舌下脉络迂曲（﹢），脉弦细略数。上方加炒苍术10g，炒扁豆15g，15剂。
15天后五诊：对答问题较前有条理，弄舌较以前改善，手足心热汗出，服药后腹泻2~3次/天，大便不成形，量少，小便可，舌质红苔薄白，舌下脉络迂曲，脉弦细。上方去天竺黄、苍术，加白芍12g，五味子10g，黄连为10g，15剂。
15天后六诊：对答问题较前有条理，弄舌较以前改善，手足心热汗出减少，服药后大便基本成形，日2次，小便可，舌质红苔薄白，舌下脉络迂曲，脉弦细。去薤白、浙贝母，加柏子仁15g，山茱萸10g，30剂。
又过一月后七诊：对答问题很有条理，弄舌基本已无，手足心发热汗出消失，二便调，舌质红苔薄白，舌下脉络迂曲，脉弦细。上方去黄连，加益智仁12g，30剂。
又30天后八诊时：对答问题很有条理，弄舌基本消失，二便调，舌质红苔薄白，舌下脉络迂曲，脉弦细。上方去扁豆，加丹参15g，30剂。
30天后九诊：病情无特殊变化，上方加疏肝解郁、化痰健脾、益肾醒脑通窍之药，以善后巩固。处方：石菖蒲30g，郁金30g，天麻30g，柏子仁30g，丹参30g，夜交藤30g，合欢花30g，川芎30g，茯神30g，焦三仙30g，炒栀子30g，远志15g，浙贝母30g，红花15g，续断30g，益智仁30g，姜半夏30g，炒白术30g，山茱萸30g，白芍30g，五味子30g，胆南星30g，水蛭15g，山药30g，杜仲30g，上药共为细粉，炼蜜为丸，每日早晚各服9g。服丸药期间，病情比较平稳，食纳可，眠可，大便可，小便正常，一切复常。
一年后随访，病情基本已瘥，已经可以记起前事，从事简单家务。
按 患者女性，年过八七，年老体衰，肝肾不足，气血虚弱，因虚致瘀，瘀阻脑络，故脑梗死。肝肾不足，气血亏虚，脑络瘀阻，则上输不足，髓海失于充养，故脑萎缩。水血相关，血不利则为水生痰，脑络瘀阻则津液停滞为水生痰，痰瘀互结，闭阻清窍，则元神失明，神用无方，故神志不清、哭笑无常、不能回答问题、记忆力差、不能认路、不言语。因此，治当活血化痰通窍，以菖蒲郁金汤随症加减，病证结合、方证相应，药随症变，故取效。
总之，张学文辨治脑萎缩，紧扣病机，立足虚、瘀、痰，机园活法，丝丝入扣，经验独到，可资效法。