咳血--气虚血瘀--四君子汤合桃红四物汤案--沈绍功
第十案 咳血
病史：辛妇，38岁，初诊节气，惊蛰。
有浸润性肺结核二年，经常干咳无痰，纳谷不香，前天劳累过食辛辣。今晨起咳血数口，暗红有块而门诊求治，胸透右上肺浸润性结核，就诊时又咳血大约10毫升，暗色有瘀块，右胸部定痛，气短乏力。面暗唇紫，舌下静脉变粗，脉来不畅，诊为肺结核咳血。
讲解与互动：
想一想这个辨证，瘀肯定看出来了，有血瘀呀。脉不畅的，加上吐血暗红有块，瘀血已经没有问题，已经看明白了。
还有什么问题？
学生：“气虚。”
哎！气虚、血瘀。另外看他有气短乏力，有气虚的症状。
开什么方？
学生：“桃红四物汤。”
桃红四物汤没错呀，祛瘀生新呀。
还有什么？
学生：“得加仙鹤草。”
可以呀，仙鹤草。
学生：“可以加三七、浙贝、紫苑、花蕊石。”
浙贝、花蕊石也可以。
学生：“可加点藕节炭。”
藕节炭也行呀，止血。
除了桃红四物汤，你用什么药？
学生：“白茅根。”
也行，白茅根，止血。
学生：“黄芪。”
黄芪也可以。
学生：“党参。”
党参、黄芪都行啊。
想到补气，都想到了。还忘了一个想到了吗？我反复的讲，还忘了一个，对于瘀怎么办？
学生：“加丹参。”
对，丹参肯定可以用，又养血又和血，瘀血用丹参没错呀。印象还差，见到瘀一定要想到痰呀！这个病人没有痰，但一定要想到有痰，有瘀必有痰，有痰必夹瘀，你始终记住我的话。纵然咳嗽没有痰，还得加上祛痰的药。祛痰最好用什么药？
学生：“莱菔子。”
哎！莱菔子。这是个提高疗效的一个很大的关键。除了痰和瘀，根据这个病例，根据刚才有痰的病人，用温胆汤的病人用丹参，这个没有痰的病人有瘀血要想到用莱菔子，这叫痰瘀互结，痰瘀同治，是提高疗效的一个很大的关键因素。
脉案：
辛妇咳血二天，血色发暗，带有瘀块，气短乏力，胸膺定痛，干咳纳差，面暗唇紫，舌络较粗，脉象不畅，肺脾气虚，瘀血伤络而血不归经，气滞血瘀，治当补气行血，祛瘀生新，宗《和剂局方》四君子汤，合《医宗金鉴》桃红四物汤化裁。
处方：
生芪15g 炒白术10g 生地10g 当归10g 川芎10g 桂枝10g 赤芍10g 丹参30g 红花10g 苏木10g 川楝子10g 元胡10g 百合10g 生山楂20g 北沙参10g 莱菔子10g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂。咳血止胸痛除，干咳减轻，精神好转，瘀血渐化，血循归经，加重健脾之力，以生肺金。上方加党参15g 白扁豆10g 仙鹤草10g，连服一个月，咳血未复。上方加生牡蛎做成水丸，早晚服3g，服了半年，二年后胸片复查，结核吸收钙化。
按语：
1、不能见血止血，应当辨证论治。本案一派瘀血，单纯止血反而更瘀，故投祛瘀生新之品而咳血得止。
这出血很大的一个原则不能见了血不管辨证都来止血，尤其不能按照西医的药理把所有的止血药兑上，有的弄不好反而更瘀，瘀了更不归经，出血会更多。
2、肺脾系金土之联，培土以生金，补气化瘀也。桂枝温通，利于化瘀。
咳血里面用一味桂枝，不影响止血，反而温通，利于化瘀。
3、干咳润肺，沙参、百合最宜；金铃子散无论虚实止痛效方；生山楂即化瘀又止痛；加生牡蛎利于结核钙化。以上药方制成水丸常服，即止咳血又使结核钙化。
沙参应该用北沙参，润肺止咳的力量强于南沙参。另外西医的止血就是补充钙质，其中的一个原则补钙，生牡蛎就起这个作用 【肺结核】的病人，肺结核，他气虚的病人，你用补中益气。补中益气健脾的药，党参、白术、山药都可以用。升提的药你不要用升麻、柴胡，用桔梗。桔梗有明显的抗结核杆菌的作用；蝉衣，这两个药从中医的角度上讲都是升提的，每个用5g。但它呢维持了补中益气的升提作用，但它抗结核杆菌的效果要比升麻、柴胡强。这样你就不提高疗效了吗？你不要用当归，你用阿胶珠。这不也是补虚的药吗？但现在临床不用阿胶啊，因为还得烊化。你拿蛤粉一炒，阿胶炒成圆球了，一起熬，你不要烊化。而且这个肺结核，你空洞的病人，咳血的病人，蛤粉很有利呀，既能止血又能弥补了空洞，所以你不用当归了，用阿胶珠了。补而不滞。你就不用陈皮了，用木香了。木香是不是也补而不滞了？但木香有明显的抗结核杆菌。你这么把补中益气汤一换，李东垣的五个处方原则没有变，但是呢，它疗效明显提高了，这不是样板吗？
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