UC头条：咳嗽的用药法则, 用好就是高手
小编导读
咳嗽是多种肺系疾病的共同症状，是患者就诊时常见的主诉。对于咳嗽的治疗，医者常会判断其为急性期咳嗽还是迁延期咳嗽，以便选择正确的治法，从而遣方用药。徐志瑛教授临床治疗咳嗽便是如此，她总结的经验如下——
一、急性期咳嗽
徐志瑛教授认为，临床中起病急、病程短者多为外感表证，以邪实为主，病位多在于肺，常由六淫之邪犯肺，使肺气失于宣降所致，治则当以宣畅气机、祛除病邪为主。
01宣肺清肺
常见的外感证型以风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺为主。风寒袭肺以麻黄汤或荆防败毒散加减；风热可用银翘散加减；风燥伤肺则用桑杏汤或清热养阴等润肺祛痰之剂。如遇外邪侵袭，痰热内闭，郁而化火，成肺热之证，则可用清肺祛痰之法，如麻杏石甘汤之类。临床所见部分患者有恶风（怕吹电扇或空调）、无汗或自汗、遇到冷风或稍受凉后咳嗽加重的现象，此要辨清是表寒，还是表虚，其症有别。表寒外束，肺气郁闭，必咳而振之来保持肺气通畅，其咳声重浊有力但不扬，遇风鼻塞、喷嚏即作。表虚者，咳声低微无力而不扬，且易出汗。对于表寒外束、肺内郁热之咳嗽，可用止嗽散加减；对于表虚宣发无力者，宜扶正祛邪，和营宣肺，以参苏饮加减；阴虚重以葳蕤汤加减，必要时加桂枝汤调和营卫。
02肃肺祛痰
外感之后，因宣降失司，气机郁滞，储液成痰；或由邪郁化热，蒸液生痰。多表现为咽痒且干，似有异物，痰黏不出，或声音嘶哑，甚则干咳，或气逆上冲，咽部检查常见充血明显，咽后壁滤泡增生、色鲜红。治当清热肃肺，可选用金荞麦、黄芩、老鹳草、佛耳草、鱼腥草、云雾草、肺形草等，亦可配用宣肺祛痰之药，如桔梗、浙贝母、蛤壳、海浮石、寒水石、鹅管石、天竺黄、桑白皮等；气逆上冲者，可酌加旋覆花、苏子、前胡、枇杷叶肃肺下气，意在祛实热，洁气道，保肺阴，使肺的肃降功能在清热后得以恢复。值得一提的是，徐志瑛教授善用薏苡仁、淡竹叶、车前子之类加强肃肺功能，通调水道，使邪有出路。
03通窍利咽
肺开窍于鼻，鼻与喉相通而连于肺，鼻喉是呼吸之门户，故有“鼻为肺之窍”“喉为肺之门户”之说。临床上患咳嗽者常伴有慢性鼻炎、副鼻窦炎，见鼻塞流涕，其分泌物可倒流刺激咽喉而作咳，故鼻病也是本病的主要兼症，并为复发的祸根。所以徐志瑛教授认为，通窍治之是治疗咳嗽的重要手段，她常选用鹅不食草、辛夷、白芷、苍耳子之类。
另外，咳嗽常兼有咽痒、咽痛，故徐志瑛教授将利咽止咳作为治疗咳嗽的常用方法，常选用金荞麦配射干以利咽消肿，马勃、木蝴蝶、人中白消肿止痒，玄参、藏青果、安南子养阴润喉。
04祛风止痒
咽痒作咳为风邪客于咽喉所致。风有内、外之分，外风者为外感六淫之首，临床多见六邪夹风客于咽喉，故治当祛风止痒。徐志瑛教授常用蝉衣、浮萍、地肤子、白鲜皮、蛇床子等药。内风者，为肝胆郁而化火动风，风淫上扰肺金或胃气上逆，郁火上炎，故咽喉瘙痒，气逆作咳，治宜平肝肃肺。徐志瑛教授认为，此类患者多兼有胃炎、食道炎、胆囊炎、胆石症，她常用黛蛤散、柴胡、钩藤、金钱草、乌贼骨等平肝息风或合泻白散清肺泻肝，痒除则咳自止。
05内外兼治
在久治内服不佳之时，如咳嗽咽痒咽痛或有梗塞感，可用外治法。因咽喉为气道门户，位置较浅，药物容易到达，故徐志瑛教授配合外治之法，如超声雾化吸入。特别是对咽喉充血明显、扁桃体肿大、咽壁滤泡增生者，徐志瑛教授常用西瓜霜加猴枣散、西黄散混匀，早、晚喷咽喉各1次，半小时内不可饮水，效果甚佳。
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二、迁延期咳嗽
徐志瑛教授认为，起病缓、病程长者多为里证，为内伤咳嗽。内伤咳嗽常虚实夹杂，治疗上徐志瑛教授常采用扶正为主，兼以祛邪，以肺为主，兼调整各脏的方法。
01补虚扶正
（1）肺气不足
常见反复咳嗽者，甚者1月数次，或感背寒，此时尚未涉及脾气、肾气，故纳、便均正常，舌质正常，苔稍白，脉细滑或缓。治当先清热宣肺、祛痰散风利咽，在此基础上加用玉屏风散。徐志瑛教授强调，使用玉屏风散时要辨清痰浊是否去尽，若未去尽，黄芪可先改为其他益气药如人参叶、太子参或党参，阴虚为主先用黄精，再逐改用生黄芪，量渐加至30g；白术可先改为苍术；若营卫不和可加用桂枝汤。
（2）肺肾阴虚
咳嗽日久，邪易化热伤津耗液，咽需液养，喉赖津润；咽喉失养，虚风内生，则咽痒咳嗽反复缠绵，表现为干咳无痰，舌红少苔。治当以甘凉养其阴，可用南沙参、麦门冬、天花粉、百合、玉竹、枸杞子、桑椹、鲜石斛、芦根之类。特别是五味子性酸，入肺、肾二经，功在敛肺滋阴，配以甘凉之沙参、麦冬，可起到酸甘化津、利咽润燥的作用。
（3）肺肾气虚
气虚无力托痰外出，卫外不固，自汗，恶风，易重复外感，故咳嗽或缠绵或咳而气促，动则加剧，上楼明显，胸闷或痛，故在清肺祛痰的基础上伍入生黄芪、生白术、防风以益气固表，苏梗、苏木或薤白瓜蒌半夏汤加皂角刺、桃仁、莪术等，以宽胸活血，并加用温肾纳气之品，如巴戟天、补骨脂、菟丝子、紫石英，以加强卫外功能，防止反复发作。
（4）脾胃虚弱
脾气健运，水谷精微运化输布正常；若脾气虚弱、运化失常，则湿浊中阻，津液不能上承，诸窍失养为病。《素问·玉机真脏论》说：“脾不及则令人九窍不通。”《素问·阴阳类论》又说：“喉咽干燥，病在土脾。”故脾虚湿盛，化热炼痰成饮，上渍于肺，又可使正常津液不能上承于咽喉，此乃咳嗽的又一成因。症见咽干不适，似有异物，不思饮水，痰多色白，胸闷脘痞，纳呆，大便或溏，舌质淡体胖，苔白滑且腻，脉濡、滑。治当健脾化湿，祛痰利咽。初用藿香、佩兰、苍白术、姜半夏、云茯苓、生薏苡仁、炒薏苡仁、炒莱菔子、滑石化湿运脾；若湿邪化热，加黄芩、金荞麦、鱼腥草、桑白皮等；若湿浊清，则以参苓白术散或苓桂术甘汤善后。
02活血通络
咳嗽经久不已，或失治误治，无不由气及血，由经入络。因肺主气，朝百脉，血液运行赖肺气推动，肺病的早期即可出现气血凝滞，甚则肺络受损。故咳嗽日久，宜佐以活血化瘀之品，如当归、桃仁、王不留行、虎杖、川芎之类。
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本书共分四章，第一章医家传略，介绍徐志瑛教授从医经历和学术成就。第二章临床治验，介绍徐志瑛教授运用中医理论进行辨证论治的验案。第三章方药经验，总结徐志瑛教授临床用药的经验和常用经验方。第四章医论医话，介绍徐志瑛教授行医50年所形成的自己独特的治法特点、膏方及食疗治病养生的经验和对疾病诊治的体会与思考。
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