《经方观止》四逆加人参汤

《伤寒论》

【原文】恶寒，脉微而复利［1］；利止，亡血［2］也，四逆加人参汤主之。（伤寒论：385）

四逆加人参汤方

甘草二两（炙）附子一枚（生，去皮，破八片）干姜一两半 人参一两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。

注释：

［1］复利：指仍继续下利。复，繁复、重复之意。

［2］亡血：即损伤阴血。亡，亡失、损伤。

【功效配伍】

四逆加人参汤回阳救逆，益气养阴。本方由四逆汤加人参组成。方用附子、干姜、炙甘草温补脾肾，回阳救逆；加人参大补元气，益气养阴，生津固脱。诸药合用，阳气生还，阴液得固，阴阳协调，则病痊愈。

上四味药，水煮，去滓，温服，一日二次。

【方证论治辨析】

四逆加人参汤治霍乱，亡阳脱液证。症见暴吐暴利，恶寒，脉微。霍乱呕吐下利是其主症。本证霍乱吐利，气随液泄，阳气衰亡，故脉微弱无力。阳衰而外不能温煦周身，故恶寒肢厥；内不能温化腐熟水谷，摄敛津液，故下利不止。若下利自止，仍见恶寒，脉微，为阳亡液脱，津液内竭，已无物可下。津血同源，津脱血亦亡。此证属霍乱之危候，故须急用四逆加人参汤回阳救逆，益气养阴而固脱。若下利停止，伴手足温暖，烦热欲去衣被者，为阳气来复，疾病向愈的佳兆。

【小编解析】

这里的利止注意和阳回利止相鉴别：这里的利止但恶寒，脉微并伴有四肢厥冷，眼眶凹陷等明显的寒证，为亡阳脱液之征，因而除了用四逆汤救逆外加独参汤救阳滋阴；阳回利止则不然，由于阳回欲复，病情向愈发展，必有脉象转好，四肢回温等阳气复苏的证候。

关于本方中的人参小编谈一下自己的看法：不少医家认为汉代的人参是山西上党已经绝种的五加科人参，具有很好的养阴生津的作用。而现代的人参以补气为主，西洋参以养阴为主。

【用方思路】

四逆加人参汤治心脾阳虚，兼气阴亏虚的呕吐泄泻，临证可加黄芪、山药、白术、麦冬、五味子、赤石脂等；若心脾阳虚兼水湿者加生姜、半夏、茯苓等。本方临床用于治疗大出血、创伤性休克、心力衰竭、心动过缓、冠心病心绞痛、崩漏下血等疾病。

【医案举例】

庞东升医案：

吾父七旬，习医数十载，值去年秋令，遣人来唤，告父病危，盼儿速归，余即乘车返家，未入室，已见亲友黯然神伤，语言悲戚，感其患绝非小恙之疾。急扑榻前问安，且视前药皆苓、术、砂、蔻之类，父以太阴脾虚为治无疑。遂诊其脉，六脉寻筋依稀可见，四肢厥冷，下利清谷，昼夜难以数计，呕恶频频，渴不欲饮，舌黑，溲白，嗜卧不语。

吾以阴寒证括之，属少阴，宜《伤寒论》四逆汤合独参汤应之。

处方：干姜12g，制附片12g，炙甘草15g。另以人参30g，煎水频频饮服，救逆回阳。

1剂，阳回，六脉皆见；2剂而阴寒尽消；3剂即能下榻饮粥。

继后拟六君子汤调理而愈。

［李心机.伤寒论通释.北京：人民卫生出版社，2003：401.］

拓展阅读：《伤寒论方医案集》

（1）慢惊风

此吾师蔡仁山先生之验案也。有王某者，家寒，子女多，此儿刚满三岁，病吐泻，初不以为意，病重始求医，治又不如法，半日间，病转剧，吐如涌，泻如注，旋又搐搦，继则肢厥神昏，气如悬丝，认为不治，弃于地，待气绝葬之。时吾师出诊经其门，邻人不忍而代邀诊，先生欣然往，见儿僵卧地上。肢厥如冰，关纹不见，以手掐人中，不呻，又掐合谷，亦不呻，呼吸若有若无，抚心有微热，重手按其腹，儿目忽启，神光莹晶，切足三脉亦不显。窃思该儿病虽沉笃，而神光未散，尚存一线生机，有可为力之处，岂能坐视不救。师先以艾火灸气海、关元、天枢及两足三里诸穴，并儿脐满填食盐，切生姜薄片，戳细孔无数，置盐上，再放艾团烧之，以做急救处理。当处四逆加人参汤：党参18克，生附子12克，干姜9克，炙草6克，急火浓煎。陆续灌下，尚能咽，两时内服完二煎，无转变，接进二剂，约四时许，身肢转温，目能启视，不吐不泻，气虚不能言。师曰：病庆再生，已无顾虑。可接服黄芪理中汤三剂调理即愈。此吾随诊经历其证，故能亲切言之，时在三十年以前事也。

（《赵守真医案》）

（2）亡阳

叶姓妇卧病垂危，其子来邀予诊，行色仓皇，口称已经某医诊治数日，称为不治，并求速往。视之果神色大衰，时出冷汗，手冷额冷，面色萎黄，心悸头晕，精神不支，脉息小弱，亡阳在即之候也，遂以四逆加人参汤再加黄芪、白术、枣仁、白芍、红枣等，急煎与服，旋即汗止，手温，神气亦转，能进米粥。原方去附子，稍轻其剂，接服3日全安。（《袁桂生医案》）

（3）阴阳两亡（霍乱）

郁长生之妇，孕已三月，患霍乱证，来延予诊，脉伏不见，遍身皆冷，惟两肩尚温，此为阴阳两亡。治以回阳为急，重用附子、干姜、高丽参，并加陈皮、炙草为方。一剂遍体转温，惟足犹冷；再剂，两足亦温，能进粥饮；此时阳气偏胜，当顾其阴，去附子、干姜，加生地、白芍，数剂而愈。（《袁桂生医案》）

（4）吐血

农民肖某，34岁，住零陵荷叶塘村。某晨忽大吐血，先为瘀黑块状，后系鲜红新血，时少时多，三整日未断，服药杂治均罔效，病情日益严重，特来迎治。患者踡卧于床，血吐犹未少止，面白惨淡无神，四肢厥冷，身倦不欲动，口渴喜暖饮，亦不多，舌胖润无苔，脉细微欲绝。此阴阳衰微，将见离决之候。检阅服方，皆苦寒折之，如三黄解毒汤、龙胆泻肝汤之类，是欲止血而过服寒凉所造成。现当生死存亡千钧一发，唯有回阳固本之一法，当处以四逆加人参汤：人参（蒸兑）15克，生附24克，干姜15克，炙草6克。上方意在回阳救厥温经止血也。半日连服二大剂，夜半阳回，肢微温，血仍点滴未停。因略为易方：人参15克，附子9克，黑姜炭（炮透）12克，炙草6克，水煎，冲发炭及童便服。上方温以止血，二剂血果止。服后日晡身发高热，烦躁不安，脉则洪数而软，乃气血未复，故现此离奇之假象，不应为所眩惑，治宜温平补血，疏当归补血汤加炮姜。二剂后，热退神宁，不料夜半腹大痛，拒按，大便已数日未行。此由阴证而转属阳明，然在《伤寒论》中已有调胃承气汤法治。今特选其剂以用之：大黄（酒制）9克，芒硝（冲）6克，甘草6克。一剂便下痛止。改用益气补血之药，逐渐安平。（《赵守真医案》）