术后恶心呕吐治疗指南
当碰见患者术后诉恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV），去床旁检查患者排除消化道梗阻情况后，发现病人携带着镇痛泵，嘱患者暂停使用镇痛泵以减少吗啡的副作用。但实际效果不佳，随后带来的是患者诉伤口疼痛。
那么应当如何有效防止术后恶心呕吐呢？
也许，你曾经用过甲氧氯普胺 10 mg 肌注或静注，但发现该剂量不能有效降低患者术后恶心呕吐，因此可能还会反复用药。
事实上，2006 年 BMJ 的一项纳入 3140 名患者的 RCT 表明在成人中 25～50 mg 的甲氧氯普胺与 8 mg 地塞米松联合静脉给药才能有效止吐，但是该剂量下会明显增加低血压、心动过速及锥体外系症状风险 [1]。
中华医学会麻醉学分会术后恶心呕吐防治专家共识（2014）也指出了胃复安用于 PONV 防治的局限性 [2]。
术后恶心防治基本原则
01. 去除基础病因，包括适当术前禁食。
例如对于糖尿病伴有胃轻瘫的患者；个别上消化道梗阻患者术前留置胃管抽吸胃内容物；对于术中胃膨胀患者应在手术结東前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。
02. 确定患者发生 PONV 的风险，根据个体风险分层制定防治策略。
无风险患者可不预防性用药，考虑到昂丹司琼价格低，无禁忌症仍建议预防使用；对低、中危患者可选用下述 1 或 2 种药物预防；对高危患者可用 2～3 种药物组合预防。
如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。推荐联合用药，其防治 PONV 效果优于单药，且不增加副作用。
03. 对未预防用药或预防用药无效的 PONV 患者提供及时的止吐治疗。
如果患者术后发生恶心呕吐，在排除药物刺激或机械性因素后，可以开始止吐治疗。
术后恶心风险评分
女性、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史及术后使用阿片类镇痛药是成人 PONV 的四种主要危险因素。根据患者及麻醉因素，Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险度简易评分方法 [3]：
每个因素为 1 分，评分为 0，1，2，3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，20%，40%，60%，80%。临床应用时将其分为以下三类风险人群：
01. 低风险，评分为 0 或 1 的患者；
02. 中风险，评分为 2 或 3 的患者；
03. 高风险，评分为 4 的患者。
止吐药的分类
恶心呕吐主要是由下列 5 种神经递质受体介导：毒蕈碱样胆碱能受体、组胺 H1 受体、多巴胺 D2 受体、5-羟色胺（5-HT3）受体以及神经激肽 1（NK-1）受体。针对所有这些受体的药物都可能预防和治疗 PONV。
01. 抗胆碱药
这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。
代表药物：东莨菪碱贴剂，对预防 PONV 的效果与昂丹司琼和氟哌利多相当 [4]。
02. 抗组胺药
组胺受体可分为 H1、H2 和 H3 三种类型。与恶心呕吐密切相关的是 H1 受体，其拮抗剂主要用于晕动病。
代表药物：苯海拉明，止吐效果与地塞米松、氟哌利多以及 5-HT3 拮抗剂效果相似 [5]。
03. 多巴胺 D2 受体拮抗剂
吩噻嗪类：
治疗阿片类药物所致恶心呕吐非常有效的药物。在 PONV 的应用受限于其大剂量时的镇静作用及锥体外系作用，通常不用于儿童。
代表药物：奋乃静、异丙嗪（同时拮抗 H1 受体）及丙氯拉嗪，后者为此类药物中最常用的止吐药。
丁酰苯类：
是抗精神病药物，代表药物为氟哌利多和氟哌啶醇。在预防 PONV 方面，低剂量使用该类药物与昂丹司琼止吐效果一样，且同样应避免用于有 QT 间期延长的患者。
昂丹司琼联合氟哌利多或联合氟哌啶醇比单用其中任何一种药物都更有效。此外，氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品。
苯甲酰胺类：
代表药物为甲氧氯普胺和多潘立酮。甲氧氯普胺以标准剂量用药时具有轻微止吐作用。该药还可加速胃轻瘫患者的胃排空，增加下食管括约肌张力。
目前主要用作预防顺铂所致迟发性呕吐的辅助药物，不建议用于预防 PONV。
多潘立酮是 D2 受体阻滞剂，在上消化道中具有选择性外周阻滞作用。
该药不通过血-脑屏障，因此没有甲氧氯普胺的神经系统副作用，但可增加严重室性心律或心源性猝死的风险，不应与延长 QT 间期的其他药物同时使用。
04. 5-HT3 受体拮抗剂
常用于预防和治疗 PONV。此类药物无镇静作用，是术后应用的一个优势。
建议用于 PONV 的预防，特别是高危患者的预防，但是不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物。
a. 第一代 5-HT3 受体拮抗剂：
昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼及托烷司琼，这些药物在等效剂量下预防 PONV 效果相当。应避免用于有 QT 间期延长的患者。
b. 第二代 5-HT3 受体拮抗剂：
帕洛诺司琼。相比第一代 5-HT3 受体拮抗剂，其具有更强的受体亲和力以及更长的半衰期（40 h），更适用于后期及出院后恶心呕吐的预防，且并不影响 QT 间期。
05. 神经激肽 1（NK-1）受体拮抗剂
这是一类较新型的长效止吐药，单用阿瑞匹坦与单用昂丹司琼相比，以及阿瑞匹坦联用地塞米松与昂丹司琼联用地塞米松相比，预防 PONV 效果相当。
最新的罗拉匹坦对于预防术后 72 小时和 120 小时的呕吐效果优于昂丹司琼 [6]。
06. 糖皮质激素
地塞米松、5-HT3 受体抑制药和氟哌啶醇是预防 PONV 最有效且副作用小的药物 [7]。
一剂地塞米松不增加切口感染发生 [8]，还可减少术后疼痛和术后阿片类药物的使用需求。
需要注意的是：糖耐量受损患者中应用地塞米松后注意 6-12 小时内血糖可能升高 [9]。
预防 PONV 方案
表格 1 常用预防 PONV 药物的使用剂量和时间
注意：氟哌利多已经不再是一线药物，只有其他药物无效才可使用；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前 2～4 h 给予。
补救性治疗方案
01. 如果病人没有预防性用药，第一次出现 PONV 时，应开始小剂量 5-HT3 受体拮抗药治疗。
5-HT3 受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的 1/4，可按照如下推荐剂量给药：昂丹司琼 1 mg、多拉司琼 12.5 mg、格拉司琼 0.1 mg 和托烷司琼 0.5 mg。也可给予地塞米松 2～4 mg，氟哌啶醇 0.5～2 mg，或异丙嗪 6.25～12.5 mg。
02. 如果已预防性用药，则治疗时应换用其它类型药物。
补救性方案应包括一种与预防用药不同种类的止吐药，除非之前的药效已经消失。
03. 如果在三联疗法（如 5-HT3 受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后病人仍发生 PONV。
如果 PONV 在术后 6 h 以后发生，可考虑重复给予 5-HT3 受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。如果 PONV 在术后 6 h 内发生，则不应重复使用三联疗法药物，应换用其他止吐药。例如：
a. 苯海拉明 1 mg/kg 静脉注射（儿童用量减半，且不超过 25 mg），每 6 小时 1 次；
b. 异丙嗪 12.5～25 mg 肌内注射，每 4 小时 1 次；
c. 丙氯拉嗪 5～10 mg 肌内注射，或 2.5～10 mg 静脉给药，每 3～4 小时 1 次；
总 结
术后恶心呕吐在全麻手术后较常见，手术时间越长，PONV 发生率越高，尤其是持续 3 h 以上的手术。
住院患者中 20%～30% 会经历 PONV，通常发生在手术后 24～48 h 内，少数患者持续时间可达 3～5 天。
PONV 可以导致患者不同程度的不适，轻者影响正常进食服药；重者可致伤口裂开、切口疝形成、食管撕裂、误吸入性肺炎、脱水、颅内高压及气胸。
因此，良好的 PONV 预防和处理能增加患者术后满意度、节约医疗费用及降低并发症的发生。而且，使用上述策略积极处理 PONV，大多患者在 24 小时内好转。
各类止吐药物的使用根据医师及患者的偏好，其临床防治 PONV 的效果判定金标准是达到 24 小时有效和完全无恶心呕吐。如果先前的药物不起效或效果减退和使用其他药物。
本文首发于丁香园旗下专业平台：普外时间
作者：刘文武，策划：刘海洋
投稿：liuhaiyang1@dxy.cn