脑血管解剖学习笔记第7期：脑膜副动脉大体解剖

导言：

对于神经介入而言，脑膜中动脉是“天之骄子”，而脑膜副动脉（accessory meningeal artery）往往被无视。从字面上理解，脑膜副动脉感觉就是依附于脑膜中动脉的，另外脑膜副动脉似乎也主要往颅内硬脑膜供血。事实果然是如此吗？让我们复习一下脑膜副动脉的解剖吧。

一、脑膜副动脉的历史

得益于西方人体解剖学的发展，脑膜副动脉很早就被解剖学家发现和认识。但往往在教科书中只是作了一般性的描述，并不引起重视。

最早由Haller于1745年就详细描述了上颌内动脉，发现脑膜副动脉一般发自上颌内动脉，有时也发自脑膜中动脉(Baumel 1961)。1888年，Sapper等对脑膜副动脉也有很好地描述(Lasjaunias 1976)。

Albrecht von Haller（1708-1777）是瑞士解剖学家、生理学家、目录学家和诗人。在他的著作Icones Anatomicae（解剖图谱）中描述了颅面部动脉解剖。

Albrecht von Haller画像（引自Wikipedia）

1961年，Baumel等(Baumel 1961)根据76例标本的观察结果，结合先前的文献复习，对脑膜副动脉的解剖作了一个很好地阐述，是目前理解脑膜副动脉解剖的重要文献。

1976年，Lasjaunias等(Lasjaunias 1976)详细描述了脑膜副动脉的造影的特点。

二、脑膜副动脉的胚胎学发育

脑膜副动脉是作为上颌内动脉的分支，与颈外动脉和上颌内动脉一起发育的。在胚胎发育24mm左右时，发自颈内动脉的镫骨动脉与原始颈外动脉相连接。在下颌神经周围形成了动脉环，脑膜副动脉发自这个动脉环内侧肢（medial limb）的一部分。

在24mm人胚胎中脑膜副动脉的发育。x，y和z代表原始上颌动脉的内侧肢。这些管道以不同的形式产生脑膜副动脉(Baumel 1961)。

三、脑膜副动脉的起源

脑膜副动脉在96%的标本中是存在的，其起源和走行多变(Baumel 1961)。

脑膜副动脉一半来自上颌内动脉，一半起源于脑膜中动脉。当脑膜副动脉起源于上颌内动脉，60%位于上颌内动脉的下颌段，与脑膜中动脉的起点很近，40%发自上颌内动脉的翼段。在24%的病例，脑膜副动脉以多支血管发出。这更常见于脑膜副动脉发自上颌内动脉，要多于发自脑膜中动脉。

脑膜副动脉的起源与上颌内动脉的走行也有很大的关系。当上颌内动脉走行于翼外肌的内侧，称为深部型（deep variation），脑膜副动脉常发自上颌内动脉。当上颌内动脉走行于翼外肌的外侧，称为浅部型（superficial variation），脑膜副动脉常发自脑膜中动脉。约13%的病例不遵循这个原则。

上颌内动脉最常见的分支类型(Alvernia 2017)。深部型（左），脑膜中动脉和脑膜副动脉分别发出，而下牙槽动脉和颞深动脉共干。浅部型（右），脑膜中动脉和脑膜副动脉共干发出，而下牙槽动脉和颞深动脉分别发出。

移除下颌骨支（mandibular ramus）的前部，颧弓和颞肌的下部，以显露颞下窝。脑膜中动脉发自上颌动脉内的下颌段，并从脑膜中动脉上发出脑膜副动脉(Martins 2005)。

上颌内动脉超选造影侧位，深部型(Lasjaunias 1976)。颞中深动脉和下牙槽动脉共干，而脑膜中动脉和脑膜副动脉分别发自上颌内动脉。翼腭动脉与脑膜副动脉的颅外分支在咽鼓管（auditory tube meatus，星号）处吻合。

上颌内动脉的浅部走行，侧位(Lasjaunias 1976)。脑膜副动脉发自脑膜中动脉。

四、脑膜副动脉的分支

脑膜副动脉自下颌内动脉或脑膜中动脉发出后，走行于翼内肌和翼外肌之间的筋膜，在颅底分为终末分支。

简单来说，颅底的终末分支分为三支，即升支（ascending rami），降支（descending rami）和回返支（recurrent rami）。

升支分为三支，包括外侧区升支（the lateral territory ascending ramus），内侧区升支（the medial territory ascending ramus）和颅内升支（the intracranial ascending ramus）。

降支分为两支，即翼内侧神经动脉支（companion ramus of the medial pterygoid nerve）和前降支（the anterior descending ramus）。翼内侧神经动脉支走行于腭帆张肌（tensor veli palatini）和翼内肌之间向下走行。前降支供应软腭的上表面。

回返支在腱鞘间间隙（interaponeurotic space）内，供应三叉神经的下颌支。

大部分的脑膜副动脉供血区位于颅外。脑膜支很细小，通过卵圆孔（foramen ovale）入颅。

典型脑膜副动脉分支模式图，侧位(Vitek, 1989)。

典型脑膜副动脉分支模式图，正位(Vitek, 1989)。

正常脑膜副动脉，脑膜中动脉超选造影侧位，上颌内动脉为浅部型(Vitek, 1989)。

一例青少年纤维血管瘤（junvenile angiofibroma）患者的脑膜副动脉增粗(Vitek, 1989)。上颌内动脉浅部走行。脑膜副动脉颅内支增粗，肿瘤侵犯至中颅窝。

解剖上，脑膜副动脉的供血区主要分为四个区，即外侧区，内侧区，颅内区和翼间区（interpterygoid territory）(Vitek, 1989)。外侧区约占30%，位于浅部，主要供应翼外肌，也供应蝶骨大翼，翼外侧板，下颌神经前支近端。内侧区约占55%，位于深面，主要供应翼内肌，腭帆张肌，腭帆提肌（levator veli palatini），以及周围的骨质和骨膜。翼间区约占5%，供应下颌神经及其分支，以及耳神经节。

五、脑膜副动脉的颅内分支

颅内区有颅内升支供血，经卵圆孔进入颅中窝。约22%的病例通过蝶骨导血管孔（the sphenoid emissary foramen，又称Vesalius孔，foramen of Vesalius）入颅。18%的病例无颅内分支。颅内区供血约占10%。颅内分支与颈内动脉的海绵窦分支吻合，供应中颅窝内侧部的硬脑膜，半月神经节以及海绵窦的结构(Vitek, 1989)。

右侧卵圆孔和棘孔，以及脑膜中动脉和脑膜副动脉通过颅底的下外侧观。脑膜副动脉发自上颌内动脉，在此例经卵圆孔入颅，可见与三叉神经V3下颌神经伴行(Martins 2005)。

海绵窦区，右外侧观(Lasjaunias 1976)。脑膜副动脉（AM）经Vesalius孔（foramen of Vesalius，VF）入颅，发出小脑幕边缘支（marginal tentorial artery，TA）。在此例中，脑膜副动脉的远端和小脑幕以及海绵窦顶一起切除了。虚线代表小脑幕边缘动脉的走行。

右外侧观。Gasserian神经节和硬膜鞘已切除，显示脑膜副动脉的颅内分支。此例颈内动脉C4段无下外侧干发出(Lasjaunias 1976)。

六、小结

1、脑膜副动脉并不是脑膜中动脉的附属，但是与脑膜中动脉还是有一定的关系。

2、脑膜副动脉发自上颌内动脉或者脑膜中动脉。

3、脑膜副动脉主要的分支包括升支（主要有三种类型，包括颅内升支）、降支（主要有两种类型）和回返支。

4、脑膜副动脉90%的血供位于颅外，只有10%位于颅内。

5、在脑动静脉畸形、脑动静脉瘘、颅底肿瘤、鼻部肿瘤和鼻衄时，要仔细分辨脑膜副动脉的供血。

七、参考文献

• Alvernia, J. E., Hidalgo, J., Sindou, M. P., Washington, C., Luzardo, G., Perkins, E., Nader, R., & Mertens, P. (2017). The maxillary artery and its variants: an anatomical study with neurosurgical applications. Acta Neurochir (Wien), 159(4), 655-664.

• Baumel, J. J., & Beard, D. Y. (1961). The accessory meningeal artery of man. J Anat, 95, 386-402.

• Lasjaunias, P., & Theron, J. (1976). Radiographic anatomy of the accessory meningeal artery. Radiology, 121(1), 99-104.

• Martins, C., Yasuda, A., Campero, A., Ulm, A. J., Tanriover, N., & Rhoton, A., Jr. (2005). Microsurgical anatomy of the dural arteries. Neurosurgery, 56(2 Suppl), 211-251; discussion 211-251.

• Vitek, J. J. (1989). Accessory meningeal artery: an anatomic misnomer. AJNR Am J Neuroradiol, 10(3), 569-573.