【再次学习】100个本来应该不应该出现的误操作案例（汽机专业篇）

在电厂

常常会说：立足运行保安全

我们也一直在提倡并努力实现一个目标：

那就是——

运行千项操作无差错

但

往往在实际生产工作中

仍会由于我们的疏忽大意

或者业务水平低下

抑或安全意识不强……

而犯下许许多多的操作差错

有些甚至会造成严重后果！！

下面

小编精心收集了

许多运行操作中发生过的差错案例

让大家进行学习

认真总结并吸取教训

好好反思自我

真正实现我们的运行操作无差错！

今天来个汽机专业篇

↓↓↓

1、主机冷油器温度快速上升处理不当

【事件经过】某次，#1 机润滑油出口温度快速上升，我被临时借调到#1 机帮忙，主值让我去冷油器处放空气，因为着急，我没有带阀门把就赶过去了，到了就地，发现阀门太沉，难以操作，废了九牛二虎之力才将放空气门打开。打开之后发现没有空气也没有水流出，以为是空气太多，就没有多想，等了一分多钟才开始有水出现，觉得差不多后关闭放空气门汇报主值。后来才知道，我当时打开了放空气门不仅没有放出空气，反而因为循泵为低速泵运行压力不够，而使主机冷油器吸进了空气，一定程度上使问题更加严重了。

【总结提醒】在做工作前，一定要做好充分的准备，即使是紧急情况下，也要带上必要的工具和对讲机及劳动保护用品，防止因操作不及时、通信不畅不能及时处理事故。另外，操作前应具备必要的专业知识，知晓操作的危险点，做好风险预控，避免二次事故。

2、输错指令导致除氧器水位快速下降

【事件经过】记得那时我还是个年轻的见习巡检员。监视汽机盘，发现除氧器水位稍低，在除氧器水位控制框中输入“2800”，谁知由于疏忽，少输“0”，凝水压力急速下降至 1.2MPa 以下，除氧器水位随之也快速下降。

【总结提醒】这次深刻的教训我会牢记于心，时刻提醒我只有足够小心、慎重，才能减少事故发生的可能性，才能保证机组的安全运行。

3、启动凝输泵未调整补水门导致补水泵电流偏大

【事件经过】一次在监视汽机盘中，需要启动 A 凝水补水泵，但由于疏忽未关闭凝水补水调门，导致补水泵电流偏大。

【总结提醒】应该在启动补水泵前，调整好凝水补水调门。

 4、定冷水补水结束忘关总门

【事件经过】在刚刚开始独立巡检的时候，有一次补定冷水，在补完水之后，关完定冷水本体的两个门之后就接着巡检去了，等到第二次的人员巡检的时候才发现补水总门没有关。

【总结提醒】一定要在操作完之后检查自己的工作有没有结束。

 5、真空泵补水后忘记关门

【事件经过】给真空泵汽水分离器补水，水补好后，没关凝水至真空泵补水门，把补水管路后边的一、二次补水进水门关闭（由于大意没关严密），过两个多小时后，发现汽水分离器满水，周围溢流水较多。马上关严所有补水门，给汽水分离器放水至正常水位。

【总结提醒】操作过程中，不搞小聪明，按规定操作。闭环操作，不给自己留隐患。

6、补氢时遗失工器具

【事件经过】巡检过程中，接到机组指令进行补氢，用活口扳手操作补氢门，然后补氢过程中又接到其他工作。扳手直接放补氢处，去其他区域操作。补氢压力满足后，结束补氢工作。发现活口扳手不见了。

【总结提醒】补氢过程中不要从事其他工作：就地操作时，妥善保管好操作工具。

7、误操作关闭小机进汽电动门

【事件经过】在一个夜深人静的夜班，精神处在半放松状态下的我，为了避免#31 小机进汽疏水门频繁误开而造成蒸汽损失，频繁关闭#31 小机进汽疏水门过程中，误关了#31 小机进汽电动门，造成#31 小机转速下降，还好及时发现异常，启动#33 电泵调节汽包水位稳定。

【总结提醒】事后感到过委屈：“跑点汽就跑点汽好了，大家都无所谓，我为什么较真，又不能给我带来什么好处，还给自己找事”。可再想想自己是不是用错了方法，如果是联系值班检修处理好该缺陷，既能减少操作量，又能真正消除隐患，达到节能的目的。所以我们在积极工作的同时，工作方法也很重要，按照标准来执行，才能高标准的完成工作，减少差错/失误的发生。

8、通讯不畅造成主机油温调整效果差

【事件经过】安排人员就地调整主机润滑油温，开调温主路手动门，由于没有带对讲机，通过手机联系，造成信息不畅通，主机润滑油温波动大。

【总结提醒】任何时候任何工作必须严格按照工作标准执行，除了行使必要的监护外，还必须带好必要的工器具，包括通信畅通带好对讲机，避免差错/失误的发生。

9、投氢干燥器未全关排污门导致氢压快速下降

【事件经过】去就地投运氢干燥机时检查不仔细，排污门没有全关，导致氢气压力下降较快。

【总结提醒】在设备准备投运时，应检查仔细，阀门状态要注意梳理。

10、闭式水箱补水后补水门未全关

【事件经过】闭式膨胀水箱主路补水故障，用旁路补水期间，旁路补水门未关到位，导致水位一直处于高报警状态。

【总结提醒】在阀门操作时，再三确认阀门状态，以防开关不到位。

11、冲洗开式水滤网后忘记停运

【事件经过】夜班冲洗开式水滤网，进行其他操作后忘记关闭冲洗滤网，导致凝水坑水位上涨。

【总结提醒】在夜班冲洗开式水操作时，冲洗完毕后再进行其他操作。

 12、做小机油泵试验过程中沟通不畅

【事件经过】做小机油泵联启试验时没有及时与盘前联系，做完#31 小机油泵后，没联系盘前就做#32 小机油泵，结果造成盘前慌乱。

【总结提醒】在就地工作时要及时联系盘前，确保工作正确及安全性。

13、排补氢期间进行其他操作导致氢压下降

【事件经过】排补氢时，排氢时去下面操作其他工作，结果盘前发现氢压下降很低，给机组安全带来很大危害。

【总结提醒】一心不能二用，一项操作结束后在做其他事情。

14、停运密封油加热器不彻底

【事件经过】启机过程中，主值要求停运密封油加热器，到就地后仅仅停运空侧密封油加热器，就汇报密封油加热器已停运，盘前发现氢侧密封油温仍然升高，再次检查才发现只停了一侧的加热器。

【总结提醒】对系统不熟悉就盲目操作，操作后没有仔细检查。

15、低位水箱放水后忘关放水门

【事件经过】有段时间#1 机低位水箱水位容易高，需经常性放水，某个夜班巡检时打开放水门后就去巡检其它地方，忘了关放水门，幸好下趟巡检时发现水位低，及时关掉放水门。

【总结提醒】夜班精神本来就不是很好，做事更要小心，不能一心多用。

 16、开式水滤网冲洗后关闭不及时

【事件经过】某日，夜班巡检做开式水滤网旋转，没及时关闭造成凝泵坑水位高。

【总结提醒】做切换时，不要同时进行其他操作。

17、调整汽温时误关汽泵抽头

【事件经过】二期#4 机刚投入供热时，当时磨组煤质不好，自己把精力更多的放在监视锅炉燃烧稳定上了，快降负荷时主汽压力下降较快，造成主、再热汽温快速下降，为防止汽温下降太快。由于画面反馈还未变化成正常颜色，误将两台汽泵电动抽头均关闭。造成热再供热切除。

【总结提醒】监盘需仔细，操作要细心。

18、调整汽温时忘开电动总门

【事件经过】初调过热蒸汽汽温时，突然断煤造成过、再热汽温上涨过快；翻到过、再热蒸汽画面，随即调整，但汽温没有任何下降趋势，而且已上升至 545 摄氏度。立即翻到给水系统画面，发现减温水总门未开。这时打开减温水总门，过热器温度快速下降。马上又关小减温水调门。造成过热蒸汽温度波动较大。

【总结提醒】调整过、再热蒸汽温度前均应提前检查减温水总门开启后再进行分门及调门调整。如减温水调门投入自动应该定期检查自动调整情况及自动是否掉，避免汽温大幅波动。注意上、下盘交接时对于减温水操作情况仔细交接。

19、定冷水补水时离开现场

【事件经过】某次在定冷水箱正在补水时，去点检周围其他设备。

【总结提醒】具有一定的打压的隐患，补水时应实时观察定冷水箱水位。

 20、定冷水补水时进行其他操作

【事件经过】在定冷水箱补水操作中，在开启补水门后，未就地监视定冷水箱水位，而进行机组巡检。后又忘记水箱补水，造成定冷水箱水位高报警，因挽救及时，未触发机组跳闸。

【总结提醒】此次事件因操作人员同时进行两项工作，顾此失彼。总结经验，在进行类似操作时，不准进行其他操作，同时应与盘前人员保持联系，相互监督。

21、调节凝泵时输错指令导致除氧器水位大幅波动

【事件经过】某值班员在进行凝泵出力调节时，误将指令输入 0，造成凝水压力突降，除氧器水位大幅波动。因及时发现第一时间输入正常值，未造成断水等一系列严重后果。

【总结提醒】进行类似阀门开度调节时，应尽可能使用上下键调节，避免直接输入数值，而造成大幅操作风险。

22、降负荷监视不力造成凝泵联启

【事件经过】某值班员在机组快速降负荷时，除氧器水位快速上升，凝泵自动降变频出力，工作人员未及时干预。造成凝泵出口压力低，备用泵联启。

【总结提醒】在机组快速降负荷时，盘前负责监视人员应做好凝水出力手动干预的准备，严密监视。

23、辅汽暖管不畅引起管道振动大

【事件经过】在进行二期至三期辅汽管道暖管时，和二期沟通不够，造成暖管时间过短，疏水不够，管道振动比较大。

【总结提醒】及时和二期沟通，确保疏水充分，保证暖管时间，防止管道振动大。

24、操作四抽至高辅电动门误操作为四抽至除氧器电动门

【事件经过】在进行四抽至高辅电动门操作时，未判断清楚门的位置，将四抽至除氧器电动门切至就地，有可能造成误操作。

【总结提醒】操作重要阀门时，及时和集控室进行联系，先将设备切至就地，判断是否正确，确保不发生误操作。

25、过早降低凝水压力造成汽泵轴端冒汽

【事件经过】机组停运 48h 后，发现凝结水压力仍 2Mpa，检查凝结水用户后，手动降低凝结水母管压力至1Mpa 左右，随后巡检发现给泵轴端冒汽、冒水严重。

【总结提醒】机组停运后，为节省厂用电降低凝结水压力时，应全面排查凝结水用户需求，确保用户安全的情况下，再进行操作，否则可能造成设备损坏。

26、停闭式泵前未关出口门

【事件经过】闭式泵定期切换，停运闭式水泵时，未先关闭出口门，直接停泵，造成停泵瞬间管道振动大，引起闭式泵出口电动门关故障。

【总结提醒】停运闭式泵时，为避免管道冲击，应先关闭出口门，待出口门即将关闭时，停运闭式泵。

27、启动真空泵后手动开入口气动阀

【事件经过】真空泵定期切换，在真空泵启动后，直接点开真空泵入口气动阀，由于真空泵启动后运行正常，未造成后果，若一旦真空泵抽吸不正常，可能导致真空快速下降。

【总结提醒】开启真空泵后，应等待入口压力低信号到联开真空泵入口门，切忌手动点开入口门。

28、启低速循泵时误启高速泵

【事件经过】执行循泵启停规定时，未执行一高一低运行方式，而错误启动高速泵，造成两高速循泵运行。

【总结提醒】在执行辅机操作时，应理清思路，不应想当然，确保不发生误操作。

29、启电泵后未开出口电动门

【事件经过】启机过程中，启动电动给水泵执行锅炉上水操作，电泵启动后，未开启电泵出口电动门。

【总结提醒】在启机过程中，应对整个机组系统有个熟悉的理解，执行每项操作应大局考虑。

30、停止补氢前未联系化学关门造成氢罐憋压

【事件经过】盘前通知氢压已到 0.5MPa，补氢工作结束，没有联系化学关补氢总门，就直接把机房侧补氢系统相关阀门全部关闭，造成了氢罐憋压。

【总结提醒】补氢前大家都会主动联系化学补氢，补氢结束后容易忽略联系化学，造成氢罐憋压。由于氢罐压力较高，氢气管道耐压 1.0MPa，如果憋压时间较长没有及时发现，有可能造成氢气泄漏，造成很大危害。大家以后补氢结束后，盘前和就地可以相互提醒，先联系化学关补氢总门，避免错误的发生。

31、测振动时误将汽泵当做小机

【事件经过】盘前#62 小机自由端轴向振动大报警，主值安排拿上测振仪就地测量，走到就地后想也没想，直接爬到泵体自由端测量，测量结果显示在正常范围内，事后意识到自己走错位置了，幸亏没造成严重后果。

【总结提醒】以前给水流量波动时，大家都在说查看小机出力，自己错将小机和给水泵混为一谈，事故发生时，没有经过任何思考就走到了给水泵位置，没有第一时间了解到就地实际情况。

32、手动调整凝水压力不当引起低加解列

【事件经过】机组负荷快速下降，凝水压力下降接近凝泵联启值，手动快速关除氧器上水调门主路，操作幅度太大，造成了凝水流量波动较大，引起#5、6 低加解列。

【总结提醒】除氧器上水调门主路管道直径大，日常调整过程中注意操作幅度不宜过大，避免引起凝水流量的波动。

33、误关小机排汽蝶阀

【事件经过】小机启动后进行轴封溢流倒换至轴封回收，误将小机排汽蝶阀关闭，造成小机跳闸。

【总结提醒】吸取教训，操作前看清设备编号，必要时寻求监护。

34、误停小机油泵引起小机跳闸

【事件经过】运行中#622 小机交流油泵被误认为是待停设备，将其停运，造成#62 小机跳闸。

【总结提醒】应看清设备名称编号，同时通知主值或者本台机组其他人员互相提醒并监护。防止人员误操作。

35、误关凝水精处理旁路

【事件经过】#1 机运行初期，有一次汽机副值接到炉内联系，开启精处理进、出口门后下盘，巡操上盘后发现精处理进、出口门已经开启，就关闭了旁路门。副值回来后发现精处理旁路门已经关闭，而且没有炉内的再次联系，除氧器水位开始迅速下降，立即汇报值长，打磨降负荷，组织人员就地手动开启精处理旁路门，机组保住了，但差一点酿成跳机事故。

【总结提醒】没有命令不能随便操作，作为经验不足的巡检，操作重要设备之前要取得主副值的同意，并在有监护的情况下操作。

36、误关小机进汽电动门

【事件经过】2013 年某月，在关闭四抽至小机进汽疏水门过程中，误关小机进汽电动门， 造成小机转速下降，被迫打跳小机。

【总结提醒】通过这次操作，深刻认识到运行操作无小事，须事事谨慎。有重要设备操作的画面，操作一定要仔细，并养成操作前沟通习惯，避免单独操作；小机进汽电动门关闭后，小机未跳，调门全开，若此时打开进汽电动门，会造成超速，事故扩大。

37、未解联锁即停循泵造成备用循泵联启

【事件经过】停循泵时未解联锁，一台循泵停止后，备用泵联启了。

【总结提醒】在做每一件事之前，一定要在脑子里有一个总体的流程，做到心中有数。

38、全开集水箱疏水门导致冲击大

【事件经过】机组正常运行中，平时集水箱疏水电动门常开放水，专业要求关闭疏水门蓄水回收，多次化验水质不合格后放水，一次将疏水电动门关闭后， 由于疏忽监视集水箱水位，正常调整机组其它主要参数，导致集水箱水位满水且起压，临近下班发现水位高，慌忙中没有考虑周全就将集水箱疏水电动门直接点开，导致集水箱下面疏水水压高喷射，集水箱上方“下雨式”的喷水，幸运的是未损害设备。

【总结提醒】发现水位已经高了后，异常出现后，应理智、头脑清晰的去处理，不应慌乱着急操作，容易操作失误。像这样水位高后应将集水箱疏水电动门切至就地缓慢开至微小开度放水，希望大家引以为鉴。

39、定冷水换水后忘关放水门

【事件经过】某年某天，定冷水水质不合格，要求换水，我在就地将定冷水箱放水门打开，并把补水门也打开，一边补水一边放水，当定冷水箱水位补至 270mm 时，我将补水门关闭，放水门没关，导致水箱水位快速下降。

【总结提醒】此次之所以忘了关放水门，跟个人夜班的精神集中程度有关系，还有就是习惯不好，我每次开完放水门都是继续在机房 0 米层巡检，巡检完后再来关放水门，这样看似节省了时间的巡检方式，其实暗藏风险，所以在那之后我都是一直在原地等放完水再巡检，避免多项工作交叉进行产生误操作。

40、未关严真空泵补水门

【事件经过】某日早班，中午第二次巡检，发现真空泵汽水分离器水位低，开补水门，补水到观察窗 70%处时，关闭补水门，但没有关严。下午第三次巡检时发现汽水分离器满水。

【总结提醒】如果补水门没有关严的不是真空泵而是定冷水泵，那样造成的后果肯定会十分严重。通过这件事也提醒我，现场操作的每个环节都要规范到位，不能图省事，不能投机取巧，一个很小的麻痹大意，事故都会找到你。

41、定冷水补水后忘关补水门

【事件经过】某日夜班巡检发现定冷水箱水位低，就地开启凝输泵至定冷水箱补水门，联系盘前启凝输泵补充定冷水，补充水位至上限后联系盘前停补水泵，关凝输泵至定冷水箱补水门，3 小时后定冷水水位低报警。立即到就地查看水位计，发现定冷水水位下降至报警值，立即再次进行补水，并查原因。在此过程中，发现第一次补水后，补水门未关，分析原因为补水门未关，定冷水箱通过此门反水，导致水位下降过快。

【总结提醒】运行操作无小事，须事事谨慎。具体到此件事，二期凝输泵至定冷水箱补水门平时要关严，补充定冷水后要关严。

42、投高辅至除氧器误开至定冷水箱手动门

【事件经过】在启停机操作过程中，需要对高辅至除氧器加热管道进行预热，会打开高辅至除氧器加热相关疏水门，在高辅至除氧器加热进汽电动门前疏水门操作时，误开高辅至定冷水箱加热手动门，造成汽机 0 米定冷水箱加热进汽门前法兰呲开。

【总结提醒】由于就地标识牌的部分缺失，在操作中，我们就要对一些无法辨识的阀门更加慎重操作，可以问老师傅，问清再操作，可以避免这种事情的发生。

43、恢复闭式水系统时放空门未关

【事件经过】在某次闭式水系统恢复时，在闭冷器旁路管道（8.6 米），放空气门未关闭，闭式泵启动后检查没有及时发现，导致放空气门排出大量闭式水。整个机房流的到处是水，影响机房运行环境。

【总结提醒】这次系统恢复提醒我们在系统恢复的过程中要把准备恢复的系统阀门都检查清楚，确认状态正确后再启动设备。

44、补排氢后忘关补氢门

【事件经过】一次排补氢操作，化学通知机组氢气纯度不合格，接到主值命令就地排补氢两次。由于氢站氢压较低，仅略高于机组氢压，补氢的过程非常缓慢，整个补排氢持续了接近两个小时，天气比较寒冷加上正是吃饭时间点，迫切的希望抓紧补排结束回去吃饭。终于补排两次结束，通知化学关氢站补氢总门，然后就回集控室了。第二趟巡检到氢气系统时发现补氢门都没有关闭，庆幸没有影响到机组的安全运行。

【总结提醒】氢系统对机组的安全运行影响较大，一旦发生泄漏很可能造成机组停运，而且氢气易燃易爆，纯度较高遇到明火时会发生爆炸，设想补氢门没有关闭，系统有漏点，后果不堪设想，所以大家排补氢结束后一定要检查清楚所有操作的阀门是否已恢复到正常状态。

45、并泵后出口电动门未开

【事件经过】并网后调节两台汽泵并列运行过程中，将汽泵交由锅炉前，汽泵出口电动门未开。

【总结提醒】记住及时开启汽泵出口门。

46、未关出口门即停开式泵

【事件经过】出口门未关全停开式泵，造成出口逆止门毁坏。

【总结提醒】出口门关闭后再停泵。

47、小机冲转后未关管道放水门

【事件经过】某次启机过程中，利用小机冲转，在转速到达 3000rpm 以上时，小机出口管道放水门仍未关闭，机房内出现大量蒸汽，处理问题花费时间，影响启机节点。

【总结提醒】加强对启停机操作培训，提高对系统的了解，对可能出现的问题提前排查，并在出现问题时及时找出原因并解决。

48、凝水试验管道隔离时误操纵 

【事件经过】在某次恢复凝水至除氧器上水手动门操作时，未将上水门打开，就关闭试验管路手动门，造成上水管路阻断，除氧器水位大幅降低。

【总结提醒】1、对系统不熟悉，与检修人员配合时未能发现操作失误。2、工作任务安排不细致，工作时盘前与就地缺乏沟通，导致事故处理时间加长。

49、未开再循环即启润滑油输送泵

【事件经过】油系统倒油时，启润滑油输送泵时总是跳泵，经老师傅提醒，开启储油室上再循环门，输送泵运行正常。

【总结提醒】启输送泵前一定要开启再循环门，防止憋压跳泵。

 50、未监视到位导致小机倒油引起跑油

【事件经过】小机油倒油时，人员离开现场，未对小机油箱油位严密监视，致使发生跑油。

【总结提醒】重要操作时人员必须时刻在场，严密监视参数变化。

 51、凝汽器放空门误操作

【事件经过】某次启机中，发现真空偏低，经排查发现凝汽器汽侧放空气门，被当做水侧放空气门误开。

【总结提醒】对系统不熟悉造成误操作。

52、切换凝泵后忘投联锁

【事件经过】做完凝泵切换工作后，联锁未投，凝泵失去备用。

【总结提醒】定期工作后，注意投联锁。

 53、启真空泵未监视水位

【事件经过】启动真空泵后，对真空泵水位未监视到位，汽水分离器水位降至 0，导致汽水分离器温度过高，机组真空下降。

【总结提醒】启真空泵后，多关注真空泵汽水分离器水位，待稳定后方能离开。

 54、补氢结束后阀门误操作

【事件经过】补氢结束后，0M 母管总门没关，排污门误开，导致氢站母管压力下降。

【总结提醒】因排污门误开，氢站母管总门没关，导致一直处于漏氢状态，说明工作不严谨。

55、倒油操作未监视到位引起溢流 

【事件经过】在进行净油室倒油至主油箱操作时，在启动润滑油输送泵后， 未实时监视就地油位计指示，交接班期间也未重点进行交接，导致交接班期间主油箱满油溢流至地面。

【总结提醒】进行任何倒油操作时，应实时监视几个油箱的油位变化，操作前应确认就地油位计及盘前油位计测点均正常，交接班期间也应交接清楚。

56、凝输泵阀门开度匹配不合理

【事件经过】机组检修后，凝补水系统恢复时，初期系统用户较少，凝补泵启动后，泵出口门开度过大，再循环开度较小，导致凝补水压力较大，对管道冲击，易造成系统漏水。及时发现后，逐渐关小出口门，开大再循环，稳定泵电流，保证合适出力。

【总结提醒】系统恢复初期，用户较少，就地与盘前加强联系，缓慢对泵出口门和再循环门进行操作，保证两个门合适的开度，稳定出力。

57、停运真空泵前未关入口门

【事件经过】进行真空泵切换时，停运真空泵时，未先关入口气动门。

【总结提醒】注意危险点控制，保证入口门关闭后，再进行停运操作。

58、除氧器上水时监视不力导致清洁水箱满水

【事件经过】机组停运后启动，进行除氧器上水过程中，在除氧器上水至正常水位后，由于凝水管道上的电动门关闭不严，除氧器水位持续上升。水位高至溢流门开启，除氧器溢流至清洁水箱，致使清洁水箱满水。

【总结提醒】首先应加强对重点参数的监视，其次再遇到类似的情况可以考虑将凝结水泵停运，保证除氧器水位在正常范围之内。

59、调整氢温后忘投调门自动

【事件经过】因氢温低，解除氢冷器主路调门自动，就地关旁路门，因进行别的操作，忘记主路调门投自动，导致氢温上升较高，虽未造成后果，但较危险。

【总结提醒】在进行一项操作时，要做到有始有终，尽量避免在中途进行其它工作。

60、精处理投运中误关旁路门

【事件经过】精处理投运过程中误关精处理旁路门。

【总结提醒】集控操作一定要等化学通知，否则会造成凝水断水，可能会跳

机。

61、启开式泵前未排气

【事件经过】开式泵检修后试转，泵内未充满水就启动， 振动较大才想起泵未充水放空气，马上停泵。

【总结提醒】设备检修后启动要做全面检查，避免损坏设备。

 62、恢复系统时疏水未全部关闭

【事件经过】投供热时，暖管结束关疏水门，自认为关闭到位所有疏水门，但地坑内仍有大量热气冒出，后仔细对照系统图发现，汽机房 12.6m 热再有一路疏水没有关闭。

【总结提醒】操作时要按票对照系统图规范操作。

 63、降负荷未及时调整引起凝水压力低

【事件经过】降负荷时，只关注汽温的变化调整，没有密切的监视凝水压力， 导致凝水压力低。

【总结提醒】监盘时要综合考虑升、降负荷所带来的影响，及时调整。

 64、就地操作走错间隔

【事件经过】相邻两台机组，一台运行，一台调试，调试机组准备试用电泵，运行就地操作人员由于走错设备间隔，误将运行机组设备当做调试机组设备看待，就地汇报检查完毕，待远方操作人员将设备启动，就地人员还是汇报未启，远方操作人员要求确认设备，这才发现走错间隔。

【总结提醒】1、操作前，应及时询问了解清楚应起设备再去操作，不能凭老经验，防止误操作。2、在两台机组一台运行，一台调试时，尽量安排本机人员操作，防止思想上、行为上误入间隔。3、远方操作人员和就地操作人员一定要相互提醒，核实确认好设备再进行操作。

65、闭式水补水期间进行其他操作

【事件经过】一期闭式水箱补水时，就地操作人员正在补水，由于水位上升较慢，又有其它巡检操作任务，就先去忙其他操作，思想上感觉操作回来后不会耽误关闭补水门，由于时间上又没有把握好，等其它操作任务完成后再来关补水门时，已造成闭式水箱水位过高并溢流，机房内陆面水流成河并严重威胁 MCC 开关柜：箱内压力过高并使水箱箱壁部分变形。

【总结提醒】1、操作人员应杜绝麻痹思想，侥幸心理操作。2、巡检操作人员就地有多项操作任务时，一定不能多项工作同时进行，要求逐项进行，有序操作。

66、切换排烟风机未开出口门

【事件经过】主机排油烟风机定期切换，启#32 排油烟风机正常，停#31 排油烟风机，就地检查人员未查看#32 排油烟风机出口门状态，汇报设备正常结束工作，实际#32 排油烟风机出口门在关闭状态，后接班人员检查后开启。

【总结提醒】1、设备定期切换启、停设备前后都应仔细检查，工作中不能想当然。

67、开式水滤网旁路门误关

【事件经过】监盘发现#4 机组主机润滑油温度上升较快，立即就地检查，发现#42 开式水滤网旁路门关闭，开启#42 开式水滤网旁路门正常。

【总结提醒】1、#42 开式水滤网进口门故障长期无法打开，就地无提示造成巡检人员设备倒至正常运行方式时，开启该门只是阀门开度显示全开，实际在关闭状态。2、巡检巡视发现疑问先汇报主值再操作。

68、补水操作时走错机组

【事件经过】#4 机夜班主值监盘发现补水箱液位低，要求巡检就地检查液位并将补水箱补水门打开，巡检为#3 机巡检，就地错误操作#3 机补水门，造成#4 机补水箱未进水。

【总结提醒】1、操作时切记按命令操作，防止误操作。2、不是本机巡检操作前切记多次询问操作指令后在去操作。

69、破坏真空时走错机组 

【事件经过】从#3 机调至#4 机工作不久，#4 机停机操作，奉命开#4 真空破坏门，习惯性的出门往#3 机跑，至#3 机真空破坏们前，听到机声响大感觉不太对，仔细一想才明白过来，差点误开#3 机真空破坏门。

【总结提醒】1、重大操作要二人操作；2、操作前要看清楚标牌，确认操作设备正确。

70、开式泵排气不彻底

【事件经过】启机启开式水泵时，开放空气门后，空气未放完，导致开式水泵跳闸。

【总结提醒】启动水泵前充分放空气，操作不能过急。

71、小机操作中误关排汽蝶阀

【事件经过】机组启机中没有考虑自身精力，主动提前八小时加班。到下午接班后感觉自身精力很不好，晚上九点左右在冲第二台小机至 1800rpm 后开启小机疏水回收时，错将排汽蝶阀误关，造成该台小机排汽压力高跳闸。

【总结提醒】小机跳闸影响了起机的节点。事故给我印象非常深刻，首先下班休息时要好好休息保持一个良好的精力和饱满的精神状态。另外在机组的各项操作中，操作之前要有操作思路，核对要操作的设备，严格按照操作票执行。

72、高加水位调节幅度大导致高加水位大幅波动

【事件经过】快速涨负荷时，高低加水位变化较大，甚至引起高低加的解列。#532 高加水位在机组快速升负荷时水位较高，当时快速开启事故疏水门，水位下来后，又将#532 高加事故疏水门快速从 100%关至 0。造成#532 高加水位又快速上升。

【总结提醒】在开启高加事故疏水后，水位下降后要逐步关小高加的事故疏水门，以防高加水位再次上升较高引起解列。

73、调节主机油温旁路门幅度大导致油温大幅波动

【事件经过】主机油温高，开冷油器旁路时，操作幅度过大，导致油温大幅波动。

【总结提醒】操作缓慢，与集控盘前保持联系。

 74、蝶阀操作中用力过大损坏阀体

【事件经过】开式水滤网前手动门是蝶阀，由于不常操作，阀门关起来比较费劲，在用阀门棒操作的时候由于不太容易把握好力度，用力过猛导至阀门外壳裂开。

【总结提醒】正常情况下，手动蝶阀只需用手就能关闭，不需要阀门把，即使锈蚀的蝶阀用阀门把操作时也应把握好力度。

75、顶轴油泵未停运即停电

【事件经过】停机期间，1 号顶轴油泵检修需停电，在去保安段 MCC 停电时，在泵还未停转的时候，直接将电源拉出。

【总结提醒】典型的未按操作票步骤操作，如果是 6kV 设备就是带电操作，将造成人身设备伤害。

76、启机前阀门恢复不彻底

【事件经过】启机前机组上水前检查过程中，炉侧阀门未开全。取样门只开了一部分，还有部分取样门未打开。及时发现未造成后果。

【总结提醒】工作要仔细，对不熟悉的工作要及时请教或者找老师傅带着干一次。

77、输错除氧器调门指令导致备用凝泵联启

【事件经过】本想操作除氧器上水调门，将调门指令设定为100，却误将凝泵变频控制手操器中的除氧器水位设定为 100，变频凝泵出力直线下降，备用凝泵联启。

【总结提醒】要熟悉画面，任何操作都必须谨慎小心。

78、定冷水补水时走错机组

【事件经过】#3 机定冷水水位低，进行定冷水补水，错走至停机的#4 机。

【总结提醒】进行操作前看清机组号和阀门标志牌。

79、切换轴加风机时未开出口门

【事件经过】做设备定期试验轴加风机切换试验，忘开运行轴加风机出口手动门。

【总结提醒】操作时加强对系统和设备检查，防止操作不到位。

 80、调整定冷水温时操作幅度大导致水温快速下降

【事件经过】定冷水温高，去就地调整时没有和盘前联系，操作幅度较大， 导致定冷水温快速下降。

【总结提醒】操作时应加强与盘前的联系，不要盲目操作。

 81、定冷水补水时开错阀门

【事件经过】#4 机停机期间，定冷水水位低，补水时由于经验的作用，总是习惯的把补水总门打开就可以了，但是有一次打开总门后补水补了 5 分钟，水位涨的很慢，于是就沿着管路查了一下，原来是补水走的旁路，旁路手动门未开全。

【总结提醒】通过这次操作，我认为工作不能靠经验蛮干，设备工况和实际情况会变，不能想当然。

82、标识牌挂反致错误操作

【事件经过】启机时，执行给水系统检查操作卡时，直接按照就地标识牌指示操作，因一高加汽侧放水与水侧放水门标识牌挂反，导致高加水侧放水门没有关闭，在锅炉进行上水时跑水。

【总结提醒】在进行现场操作时，重要阀门操作一定要检查仔细，确认标识牌显示正确。

83、开高加危疏时未开立管减温水

【事件经过】投#50 高加时，危疏开启后未及时开启立管减温水，导致系统立管 B 温度达到 110 度。

【总结提醒】投高加时及时开启立管减温水。

 84、误开放水门导致淹没疏水泵

【事件经过】在对汽机 0 米疏水扩容器排水时，直接将底部放水电动门开启， 将扩容器底部的两台疏水泵淹没，水位降低后，测绝缘正常。

【总结提醒】此次事件因操作人员对于电动门缺乏了解，不清楚不能中停，盲目操作。总结经验，在进行类似操作时，应与就地人员保持联系，相互监督。

85、隔离凝泵时，工单隔离措施不全面

【事件经过】许可工作票凝泵检修工作时，只按照工作票内容执行相关安措， 没有对凝泵入口手动门进行手紧，导致凝泵检修时，漏真空。

【总结提醒】只按照工作票内容执行，没有进行相关的危险点分析，没有进一步对可能发生的问题作出预判。总结经验，应该对危险点进行分析，多方位思考，保证机组安全。

86、误开循泵出口蝶阀

【事件经过】执行循泵定期切换后，在投入备用循泵联锁时，误将循泵出口蝶阀开启后再投入联锁，导致循环水压力下降较快，影响真空。严重可能导致备用循泵及低压管路损坏。

【总结提醒】循泵出口未设置出口逆止阀，在投入联锁时不必开始出口蝶阀再投入联锁。

87、未解联锁即停真空泵

【事件经过】执行真空严密性试验时，在未解除联锁的情况下，就直接停运运行真空泵，导致备用真空泵联启。

【总结提醒】停运设备时，考虑全面，防止造成相应事故。

88、停机后调整凝水压力不当导致凝泵联启

【事件经过】机组停运的情况下，根据专工指令，适当降低凝结水母管压力， 在联锁未解除的情况下，将凝结水母管压力降至 1.5MPa 以下，导致备用凝泵联启。

【总结提醒】调整相关参数时，熟悉相关系统逻辑，防止相关事故发生。

89、启电泵后忘开出口门

【事件经过】启机过程中，启动电动给水泵执行锅炉上水操作，电泵启动后未开启电泵出口电动门。

【总结提醒】在启机过程中，应对整个机组系统有个熟悉的理解，执行每项操作应大局考虑。

90、调整氢温时走错机组

【事件经过】夜班调整#3 机氢温，走错间隔调#4 机氢温。

【总结提醒】保持清醒，防止走错间隔。

91、定冷水补水时开错阀门

【事件经过】定冷水补水，用凝结水补水时，错开补水泵那一路的补水门， 导致定冷水补不上来。

【总结提醒】保持清醒，查清系统。

 92、切换电泵滤网未检查放空门，造成跑油

【事件经过】电泵油站滤网切换时，由于没有检查备用滤网的排空门没有关闭，造成跑油。

【总结提醒】各项操作，应该先有步骤，然后严格执行，执行后检查执行效果。

93、发电机检漏装置排污门开度大致喷油

【事件经过】发电机检漏装置排污时，开度过快过大，大量喷油。

【总结提醒】操作时要把握分寸，执行前有判断依据。

 94、除氧器投加热操作不当致低压缸安全门动作

【事件经过】除氧器上水投加热后不久，低压缸安全门动作，立即切除除氧器加热，联系维修处理并排查原因，检查四抽至除氧器加热管道疏水管道热，立即关闭疏水阀。

【总结提醒】四抽至除氧器管道逆止门不严，漏汽经疏水管返至凝汽器，低压缸发热没有及时发现，最终低压缸安全门动作。

95、电泵再循环开度小致跳泵

【事件经过】某值班员为了节省机组启动初期的电泵电耗，特将电泵再循环调门置手动关小，但当锅炉给水量降低后，因调门开始较慢，电泵因流量低跳闸。

【总结提醒】机组启动过程中，由于盘前工作量大，操作项目繁多，容易造成监控盲区，当机组工况变化后，若监盘人员的思想欠缺，极易造成事故发生。

96、无监护送电并启动凝泵坑排污泵 

【事件经过】记得有一次巡检时，发现凝泵泵坑的水位比较高（其他地方排水造成），凝泵入口管道已全部淹没，遂立即去开启排污泵，但排污泵启动失败， 检查发现排污泵电源未送电，立即跑到 MCC 旁找到凝泵泵坑排污泵电源后，直接将凝泵泵坑排污泵电源开关合闸，就地启动排污泵。事后发现危险性很大，在无票且无人监护时私自送电，一旦发生意想不到的情况，将会酿成一场悲剧。

【总结提醒】日常工作中，一定要严格按照两票三制执行，才能有效防止各种意外情况发生。

97、真空泵冷却水切换误操作

【事件经过】真空泵切换冷却水先投冷冻水，循环水门关的太晚，冷冻水串流去循环水，致使冷冻水箱无水，真空泵无冷却水真空下降。

【总结提醒】真空泵切换冷却水注意顺序，及时关循环水门。

98、定冷水取样门未关至跳机

【事件经过】化验站取样后没关取样门，定期巡检没发现，定冷水位低跳机。

【总结提醒】取样后不忘关取样门，定期巡检到位。

99、高加水位调整不合理致高加解列

【事件经过】二期调试期间#4 机 168，因高加正常疏水调门卡涩，导致事故疏水门不断开大，部门领导发现后，联系关小事故疏水门，导致高加水位高解列， 引起机组负荷突升，主汽压的波动又导致汽包水位大幅波动，如果不是水位保护已解除，早就 MFT 了，在调整水位的过程中，又因为操作不熟练，先后打跳了两台小机，其中一台是通过停前置泵实现的，过程较为混乱，好在未跳机。

【总结提醒】发现问题，理顺操作思路，不盲目自信，听主值统一指挥。提前做好事故预想。

100、定冷水换水后放水门未关

【事件经过】有一次定冷水水质不合格，要求换水。我便将定冷水箱的放水门和补水同时打开，一边补，一边放，当定冷水箱水位补至 260mm 时，便联系盘前停补水泵，然后在恢复的时候，我只将补水门关严，放水门未关，导致定冷水箱水位快速下降至 190mm。

【总结提醒】这个操作提醒了我们在做平时的操作的时候，不要图省事，应循序渐进。一步一步来，在工作完成后，检查之前操作过的阀门有没有恢复，及时恢复所操作过的阀门。并在恢复后观察一段时间，确认无误后在离开。