脂肪肝要不要治？靠不吃晚饭行吗？
*仅供医学专业人士阅读参考
滴酒不沾也会脂肪肝，到底能做什么逆转脂肪肝？
你说的“脂肪肝”究竟是个什么病？人们口中的脂肪肝主要是指两种疾病，即酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）和非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）[1，2]。
酒精性肝病的名字里虽然没有脂肪两个字，但其初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化，甚至引起肝功能衰竭。不过，大部分在体检时发现自己得了“脂肪肝”的人都并非是酒精性肝病，人们口中的脂肪肝更有可能是非酒精性脂肪性肝病。
非酒精性脂肪性肝病是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤。这一疾病其实并不是肝脏里多了一些脂肪那么简单，病情从轻到重包括非酒精性肝脂肪变（non-alcoholic hepatic steatosis）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），未来则有可能进展为肝硬化和肝细胞癌 （hepatocellular carcinoma，HCC）。
图 1 2020年2月Gastroenterology发布了MAFLD命名专家共识
不过，如果你以为脂肪肝就是非酒精性脂肪性肝病那可就太落伍了。这一疾病不仅和肝脏有关，还与代谢综合征、2 型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等疾病的高发密切相关，目前“脂肪肝”已经摇身一变成了“代谢肝”，最新的名字叫做代谢相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction associated fatty liver disease, MAFLD）[3，4]。
图 2 2020年4月Journal of Hepatology发布了MAFLD诊断定义共识
虽然仅仅是一个字母的差距，但大大扩展了其内涵，有助于我们认识到这一疾病与代谢异常之间的密切关系，明确代谢异常在其防治中的重要作用。
这一改变即便于疾病早期筛查和提前干预，也有助于综合治疗的实施，从而助力患者实现更好的预后。这不，最近就有三项研究分别从代谢指标、病理改变和长期的死亡风险三个方面分析了运动对于MAFLD的影响[5-7]。
图 3 研究发表于《Aliment Pharmacol Ther》
第一项研究[5]分析了有氧运动对于MAFLD组织学改变和心脏代谢的影响，证明了为期12周、隔天一次持续21～42分钟的有氧运动有助于改善MAFLD患者的病情。
即使患者的体重没有明显的下降，肝脏病情也会有所改善——你还不动一动？
图 4 研究持续了52周，不少患者都没坚持锻炼
这项研究共招募了32名经活检确诊为MAFLD的患者，其中28名患者参与者了研究，18名患者进行了锻炼，而余下的10名患者作为对照。
研究中要求患者参与了为期12周的有氧运动，隔天就要运动21～42分钟。在锻炼结束后以及之后的12周和52周，研究人员对参与者的肝脏组织学、心肺适应性、运动锻炼、身体测量指标和生化指标进行了评估。
图 5 运动的确能改善患者肝脏组织学指标
图 6 运动的确能改善患者的心肺功能
最终有24名患者完成了研究，结果表明，为期12周的有氧运动可以减少58％的肝纤维化（P=0.034）和67％的干细胞气球样变（P=0.020），但无法改善患者的肝脂肪变性（P=1.000）、肝小叶炎症（P=0.739）或组织学活动度评分水平（P = 0.172）。
参与者的心肺功能有所改善，体重减轻，腰围缩小，但没有患者体重减轻程度达到7％-10％，改善脂肪肝也许并不一定需要减轻体重。
图 7 研究发表于《Diabetes Care》
虽然运动可以改善脂肪肝的组织学情况，但每周要运动这么久总还是有点麻烦。第二项研究[6]则探索了一种全新的短时间高强度运动方案在MAFLD患者中的效果，发现每周拼命运动12分钟似乎就可以达到每周135分钟中等强度运动的效果——你再也没有理由说没时间运动啦！
图 8 研究纳入了35名参与者
这项研究纳入了35名患有肥胖和2型糖尿病、日常不运动的参与者，其平均年龄为54.6岁，男性占54%，平均体质数（BMI）为35.9kg/m2。
参与者被随机分配至每周3天、每次45分钟60％VO2 peak运动强度的中强度连续训练（MICT）组，其中包括5分钟5％VO2 peak运动强度的热身和放松；或者是每周3天、每次4分钟90％VO2 peak运动强度的高强度间歇训练（HIIT）组，当然前后还需要有10分钟和5分钟相当于50％VO2 peak运动强度的热身和放松；或者干脆不运动的对照（PLA）组。
图 9 运动降低了肝脏内的脂肪含量
在12周的运动干预后发现，运动的参与者肝脏脂肪明显减少（-0.9% vs -1.7%），其中HIIT组的效果更为显著，而不运动的参与者不但没有改善，肝脏里的脂肪还增多了（1.2%；P=0.046）。
同时，HbA1c水平（-0.3% vs -0.3% vs 0.5%；P=0.014）和心肺适应性[2.3 vs 1.1 vs -1.5 ml/（kg·min）；p=0.006]在MICT组和HIIT组也都有改善。
许多人说起运动就是没时间，可你每周三天，每天4分钟的时间都找不出来吗？这项研究就是试图用“质量”去弥补“数量”，如果平时没时间运动，那就每周抽12分钟剧烈运动一下吧！
图 10 研究发表于《Clinical Gastroenterology and Hepatology》
运动的好处也说了，超短超方便的运动方法也介绍了，可是就有人不到黄河心不死，不见棺材不落泪——这也没关系！第三项研究[7]直接就把“棺材”搬到了患者面前，直接就证明了多多锻炼可以降低患者的全因死亡风险和心血管死亡风险。
图 11 研究的通讯作者斯坦福大学医学院Donghee Kim教授
这项研究使用了美国健康与营养检查调查数据，共纳入5207名参与者，平均年龄48.3岁，其中男性占48.1％。研究人员要求参与者在7天内每天佩戴加速度计10个小时，至少连续4天接受测量，以此确定了参与者的运动量。随后分析了运动、脂肪肝和死亡风险之间的关系。
在平均随访10.6年之后发现，多多运动可以降低死亡风险。运动量最多的1/4人群，与最不爱运动的1/4人群相比，全因死亡风险降低了48%（HR 0.52，95%CI 0.32-0.86；p=0.001），与心血管死亡风险甚至可以降低72%（HR 0.28，95%CI 0.04-0.98；p=0.007）——这样你还不心动？不管你运不运动，我可是要站起来走动走动咯！
虽说研究发现即使体重不减轻，也有可能改善脂肪肝的病情，但降低体重和腰围还是预防和治疗脂肪肝及其合并症最为重要的措施，1年内减重3%~5%可以逆转单纯性脂肪肝，体重下降7%~10%能显著降低血清氨基酸转移酶水平并改善NASH，体重下降10%以上并维持1年则有望逆转肝纤维化——道理我都懂，但减肥真的好难！想减肥，还是要坚持健康饮食和加强锻炼啊！
图 12 大夫：不是我！我没说！
指南中提出的饮食方面建议包括：每日减少500~1000千卡的热量摄入；调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3 脂肪酸以及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为——不过，可能不需要不准老公吃饭……
运动方面的建议首先是避免久坐少动，然后再慢慢开始运动。指南还是建议每天坚持中等量有氧运动30分钟，每周5次；或者每天高强度有氧运动20分钟，每周3次，同时做8~10组阻抗训练，每周2次——研究中采用的每周3次，每次拼命运动4分钟的方案暂时还没有入选。
除了这些生活方式干预措施，如果真的肝脏“油水太多”，那可能就要采取更近一步的治疗所措施了，包括：
药物治疗：
对于3~6个月生活方式干预未能有效减肥和控制代谢危险因素的患者，建议根据相关指南和专家共识应用1种或多种药物治疗肥胖症、高血压病、2型糖尿病、血脂紊乱、痛风等疾病，但这些药物对于NASH或肝纤维化都无肯定的治疗效果，最好还是要把脂肪肝扼杀在摇篮里！
减肥手术：
不仅最大程度地减肥和长期维持理想体质量，而且可以有效控制代谢紊乱，甚至逆转2型糖尿病和代谢综合征，亦可缓解包括纤维化在内的NASH患者的肝组织学改变，有可能降低心血管疾病死亡率和全因死亡风险，对于严重的或顽固性肥胖患者以及肝移植术后NASH复发的患者可以考虑减肥手术。不过，如果能控制得好体重，又何必去挨一刀呢？
针对肝脏损伤的药物治疗：
在综合治疗的基础上，各类保肝药物可以作为辅助治疗。目前尚无药物预防NASH患者进展为肝硬化和肝细胞癌，咖啡、阿司匹林、二甲双胍、他汀类药物对肝脏的有益作用仍有待证实。
肝脏移植手术：
脂肪肝想捐给别人，别人还不一定要。而脂肪肝的患者接受肝移植术后仍须有效控制体质量和防治糖脂代谢紊乱，从而最大程度降低肝移植术后并发症的发生率。
减少附加打击以免肝脏损伤加重：
应避免极低热卡饮食减肥，避免使用可能有肝毒性的中西药物，慎用保健品。患者需要限制饮酒并避免过量饮酒，多饮咖啡和饮茶则有望帮助康复。此外，还需要及时发现和治疗睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能减退症、小肠细菌过度生长以防加重肝脏损伤。
图 13 鹅肝感觉受到了冒犯
参考文献：
[1]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组, 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会. 非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版). 实用肝脏病杂志,2018,21(2):177-186. DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2018.02.007.
[2]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组, 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会. 酒精性肝病防治指南(2018年更新版). 实用肝脏病杂志,2018,21(2):170-176. DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2018.02.006.
[3] Eslam M, Sanyal AJ, George J; International Consensus Panel. MAFLD: A Consensus-Driven Proposed Nomenclature for Metabolic Associated Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2020;158(7):1999-2014.e1. doi:10.1053/j.gastro.2019.11.312.
[4] Eslam M, Newsome PN, Sarin SK, et al. A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An international expert consensus statement. J Hepatol. 2020;73(1):202-209. doi:10.1016/j.jhep.2020.03.039.
[5] O'Gorman P, Naimimohasses S, Monaghan A, et al. Improvement in histological endpoints of MAFLD following a 12-week aerobic exercise intervention [published online ahead of print, 2020 Jul 27]. Aliment Pharmacol Ther. 2020;10.1111/apt.15989. doi:10.1111/apt.15989.
[6] Sabag A, Way KL, Sultana RN, et al. The Effect of a Novel Low-Volume Aerobic Exercise Intervention on Liver Fat in Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial [published online ahead of print, 2020 Jul 30]. Diabetes Care. 2020;dc192523. doi:10.2337/dc19-2523.
[7] Kim D, Murag S, Cholankeril G,et al. Physical Activity, Measured Objectively, is Associated With Lower Mortality in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology. doi:10.1016/j.cgh.2020.07.023.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨Baleno
本文审核 | 徐乃佳
责任编辑丨小马马