方法精要：腕管综合征鉴别诊断与松解技巧

腕管综合征是由于正中神经在腕管水平卡压所造成的感觉和运动功能障碍。该病的认识最早始于19世纪末20世纪初。1927年和1929年，Mayo Clinic的外科医生Meyerding和Learmonth开始对创伤后及关节炎所造成的腕管综合征患者进行正中神经松解术。1946年，Canon和Love介绍了腕横韧带切开术，该术式成功治愈了正中神经的腕部卡压。1950年和1951年，Phalen等发表的相关论文引起了医学界的关注，并将此病命名为“腕管综合征”。

应用解剖 

腕管是由腕骨和腕横韧带构成的骨—纤维管道。腕管平均长度约2.5cm。腕管的顶部为腕横韧带，该韧带桡侧附着于大多角骨脊和舟骨结节，尺侧附着于豌豆骨和钩骨钩。广义的腕横韧带还包括前臂深筋膜掌侧的远端部分。腕管的内容物包括指浅屈肌腱、指深屈肌腱、拇长屈肌腱和正中神经（图3-24-1）。

正中神经在前臂远端位于掌长肌腱的深面，在腕管内位于桡侧浅层。正中神经掌皮支于腕横纹5～6cm自正中神经的桡侧发出，走行于掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，经腕横韧带浅层，支配大鱼际处的皮肤感觉。

正中神经返支多在腕管出口的近端发出，78%于神经主干的桡侧。正中神经返支细小，长度1～1.5cm，主要支配大鱼际处的拇短展肌、拇对掌肌和拇短屈肌浅头。需要注意的是，23%的鱼际支穿过腕横韧带，因此在进行腕横韧带松解时，应在尺侧切开腕横韧带，以免损伤鱼际支。

正中神经在出腕管后，分为内侧束和外侧束。外侧束包括之前已经发出的鱼际支、拇指桡侧固有神经和拇指掌侧总神经。内侧束包括示指和中指指掌侧总神经。

正中神经及其分支：正中神经在出腕管后，分为内侧束和外侧束。外侧束包括鱼际支、拇指桡侧固有神经核拇指掌侧总神经；内侧束包括示指和中指的指掌侧总神经。

致病原因

临床上常见的致病原因包括局部因素和全身因素。

1.局部因素

腕管容积减小：腕横韧带增厚、腕骨变异。

腕管内容物增多：腱周滑膜增生、腕骨骨折脱位等。

位置因素：腕关节过伸或过屈等。

2.全身因素

神经源性：糖尿病性神经损伤。

炎症反应：类风湿关节炎。

体液失衡：妊娠、甲状腺功能低下、绝经等。

临床表现

临床上腕管综合征可以分为两型：急性和慢性腕管综合征。

• 急性腕管综合征相对少见，如桡骨远端骨折、腕骨骨折脱位等急性的创伤因素所造成；

• 慢性腕管综合征非常常见，主要由于上述的局部和全身因素长期导致。

典型的腕管综合征多见于中年女性，表现为桡侧三个半手指麻木、疼痛，夜间加重，常有麻醒史，醒后甩手可缓解症状。病程长、症状严重的患者可以出现大鱼际肌肉萎缩，对掌功能受限。

查体可见桡侧三个半手指轻触觉减退，严重者出现大鱼际肌肉萎缩和手部力量下降。腕部Tinel试验阳性。特殊检查中，Phalen屈腕试验、反Phalen试验以及腕管挤压试验均可表现为阳性。

腕管挤压试验是腕管综合征最敏感的诱发试验。嘱患者拇指与小指相对，并屈曲腕关节。此动作可使掌长肌与尺侧腕屈肌收缩。检查者于这两条肌腱之间用拇指按压，使皮肤下陷4-5mm。对于存在正中神经卡压的患者，60秒内可诱发感觉异常。若15秒内或者更短时间便出现感觉异常，则说明病情严重。

辅助检查：电生理检查可见正中神经在腕部传导速度减慢，潜伏期延长，严重患者出现肌电图异常。腕管切线位X线检査可以显示骨性占位或病变。B超检查用于显示腕管内肿物和正中神经的直径变化。

诊断与鉴别诊断

根据特征性的病史、临床表现、影像学检查、超声检查及电生理检査，能够准确地诊断腕管综合征。最常见的与腕管综合征相似的疾病包括神经根型颈椎病、旋前圆肌综合征和糖尿病神经损伤。

神经根型颈椎病：常见于中老年患者，多伴有颈部疼痛不适的症状，无夜间麻醒史。颈椎影像学检查和电生理检查有助进行鉴别。

旋前圆肌综合征：常见于青年和中年，尤其是前臂使用强度较大的患者。前臂近端的压痛和正中神经的损伤症状是该病的主要特征。

糖尿病神经损伤：糖尿病的神经损伤主要是神经末梢的破坏，表现为手套状的感觉异常。

治疗

1.保守治疗

首先对造成腕管综合征的原发病进行治疗，如糖尿病、类风湿疾病以及甲状腺功能低下等。其次，使用支具将腕关节控制于中立位，以缓解因腕关节体位造成的腕管内压力增高，避免神经的进一步损伤。同时，口服非甾体类抗炎药物和神经营养药物来改善症状。

2.局部封闭

对于上述治疗无效的患者，可以进行局部封闭治疗。局部封闭的相对禁忌证包括糖尿病和类风湿疾病等。通常使用1ml得宝松(复方倍他米松)混合1ml利多卡因，进针部位于掌长肌腱尺侧8mm范围内。当麻醉药物失效后会出现短期的不适症状，约经一周左右，正中神经卡压的症状会改善。激素注射后，腕管综合征的症状可缓解2～3个月，但长期有效的病例不到30%。激素注射是临时的治疗措施，一般用于因工作、医疗条件或其他原因需要改善症状的患者，以及因其他原因不能行手术治疗的患者。激素注射不应重复进行，除非是妊娠期或者医疗条件受限等特殊情况。

3.手术治疗

适应证

• 排除颈神经根炎、臂丛病变、旋前肌综合征、神经撕裂等，正中神经分布区出现持续的麻木、针刺感、疼痛和肌无力。
• 体格检查阳性(Tinel征、 Phalen征、压腕试验及可能的鱼际肌无力或萎缩)。
• 非手术治疗无效(夹板固定和类固醇注射)。

禁忌证

• 临床病史不详和体格检查不确切。
• 在体格检查阴性中，电生理检查阴性为相对禁忌证。
• 心理和社会经济问题可影响手术的效果。

术前准备

• 完备的病史和体格检查。
• 腕关节正侧位X线平片。
• 考虑行电生理检查。
• 考虑并发症。
• 知情同意时，设定康复的目标和期望。

特殊器械、体位和麻醉

• 患者仰卧，手放于手术台上。
• 上肢上止血带，压力为250mmHg。
• 手外科器械和低倍放大镜。
• 若考虑神经松解，需准备显微镜。
• 局麻或区域阻滞麻醉。
• 考虑围手术期间抗感染治疗。

手术入路

• 患者仰卧位，患肢搁置在手桌或伸展台上，上臂近端绑止血带。
• 常规的无菌方式准备和包裹患肢远端。
• 掌心朝上放置在手持设备上并妥善固定。
• 术者坐在患肢的内侧。
• 做一长3~4cm的纵向切口。
• 切口应位于大鱼际纹尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线，常规的手术切口远端需延长至掌横纹。

皮肤切口：切口位于大鱼际纹的尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线。常规的术式需要将切口延长至腕横纹，如果需要显露更多，就需要补充做一个Z形切口。

• 需小心地分离皮下脂肪层，注意保护掌皮神经小的分支，因为这些小分支可能横向穿过切口近端。
• 保护正中神经，锐性切开掌筋膜。

皮下分离：牵开皮下组织，锐性分离、切开掌筋膜

腕管的松解

• 定位腕横韧带的远端，此处的韧带会变薄，在掌浅弓和腕横韧带远端之间切开腕横韧带。

腕横韧带：腕横韧带的远端，组织变薄

• 使用光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方进行解剖分离。在正中神经的尺侧进行操作，避免损伤在Guyon' 管内走行的尺神经，同时更多地识别腕管的背侧结构。
• 锐性分离和切开腕横韧带，避免损伤正中神经和尺神经之间的交通支。

松解腕横韧带：锐性切开腕横韧带，注意此时将血管钳或牵开器放在腕横韧带的下方，以保护其下方的正中神经。

• 在直视下，用钝头剪刀切开近端前臂筋膜2~3cm，以容许一个手指通过该筋膜为准。
• 如果仍有残存的局部压迫，可考虑行额外松解术。

闭合切口

• 松止血带。
• 生理盐水冲洗和双极电凝止血。
• 皮缘用0.5%的丁哌卡因局麻，5-0缝线间断闭合切口。
• 用宽松的厚纱布覆盖切口，以使手指可自由活动。
• 鼓励术后即刻手指活动和轻度使用。

建议和要点

• 暴露时充分止血。
• 松解腕横韧带之前，注意分清掌浅弓、Guyon管(腕部尺神经管)和腕管。
• 用一个光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方锐性分离组织，用弯的、钝头剪刀剪断近端腕横韧带或前臂筋膜。
• 沿正中神经尺侧分离时，避免损伤其运动支，该运动支可位于韧带下方或横跨韧带。
• 要熟悉尺侧指神经在中指和环指的走行。
• 如果切口超过腕横纹，需在掌长肌腱的尺侧进行，这是为了减少正中神经掌皮支损伤的风险，且切口需斜行通过腕横韧带，以降低皮肤挛缩的风险。
• 最后，使皮缘在无张力下对合。

陷阱和误区

• 避免损伤可见的正中神经掌皮支。
• 避免延长止血带使用时间。
• 避免在未辨清组织之前切断任何组织结构。
• 避免损伤尺神经、正中神经(包括运动支）及掌弓。
• 注意神经和血管结构的异常解剖。

术后护理

• 选用厚纱布覆盖伤口，手指可自由活动，或选择掌侧石膏固定。
• 术后立即进行手指活动，为患者提供合适的止痛药物。
• 术后48~72小时患肢需抬高和冰敷。
• 术后3~5天更换敷料，去除石膏外固定。
• 指导术后伤口护理。
• 术后10~14天伤口拆线。
• 制订合理的手部治疗和重返工作的计划。
• 术后2~3个月可自由活动腕关节，6~12个月可全强度活动。
• 评估术后麻木和刺痛症状的缓解。
• 术后对感觉、鱼际萎缩和肌力变化的随访。

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