早读 | 中国骨关节炎诊疗指南，最应关心的16条推荐意见！
骨关节炎是好发于中老年人群的由于关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的退行性疾病，以关节疼痛为主要症状。据估计，到2030年我国将有4亿OA患者，患者、家庭和社会都面临巨大的疾病负担。
为给中国临床医生提供OA诊断和治疗的最佳决策工具，在海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专家委员会的支持下，《中国骨关节炎诊疗指南》（2019版）成功制订，英文全文在Annals of Translational Medicine杂志上发表。该指南围绕临床医生最关心的16个问题，基于最新临床证据做出推荐，本文对这些推荐作简要介绍。
《中国骨关节炎诊疗指南》的16个问题主要针对OA的诊断、疾病风险监测和评估、治疗目标和物理治疗、药物治疗和外科治疗，如下表。
表1. 《中国骨关节炎诊疗指南》推荐意见
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临床问题 |
推荐意见 |
推荐等级 |
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如何诊断OA患者？ |
建议临床医师在排除其他类型关节疾病的情况下，根据关节活动疼痛、晨僵（≤30 分钟）等主要临床表现进行诊断。 |
1B |
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如何评估OA患者？ |
建议临床医师根据危险因素（负重，炎症，代谢等）临床表现和受累关节部位，对患者进行综合评估。 |
1B |
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OA患者的治疗目的是什么？ |
OA治疗的目的是减轻疼痛、防止畸形、改善功能和生活质量。 |
1B |
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OA患者是否需要控制体重？ |
OA患者应控制体重，超重或肥胖患者应减轻体重。 |
1A |
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OA患者如何进行自我管理？ |
建议对OA患者进行健康教育，内容主要包括OA的病因、预防、进展与治疗相关知识，减轻患者思想负担，提高自我管理效能； |
1B |
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OA患者应减少长时间的站、跪和蹲，爬楼梯以及不良姿势等； |
2B |
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建议OA患者进行合理的关节肌肉训练和适度的有氧运动； |
1B |
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建议OA患者根据具体受累的关节部位，选择不同的锻炼方式，如手关节可做抓、握活动，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。 |
1B |
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外用药物治疗OA的有效性和安全性如何？ |
对于出现轻微疼痛症状的患者，推荐外用非甾体抗炎药（NSAIDs）以减轻患者局部疼痛； |
1B |
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对于出现轻微疼痛症状的患者，也可考虑中药外敷。 |
2B |
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物理疗法治疗OA的有效性和安全性如何？ |
对OA患者使用推拿、按摩、针灸等物理治疗来缓解疼痛和改善身体机能。 |
2B |
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氨基葡萄糖或软骨素治疗OA的有效性和安全性如何？ |
对于部分患者可选择使用硫酸氨基葡萄糖或硫酸软骨素治疗，3-6月后症状无改善者应停止治疗。 |
2C |
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NSAIDs治疗OA的有效性和安全性如何？ |
对于疼痛持续存在或中重度疼痛的OA患者，在进行风险评估后可口服NSAIDs治疗，选择单药、最小有效剂量、短期应用（1-3 月）； |
1B |
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胃肠道不良反应风险高的患者，联合应用COX-2抑制剂和质子泵抑制剂。 |
1B |
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中药治疗OA的有效性和安全性如何？ |
对接受口服药物治疗的OA患者，可以考虑联合一些口服的中药制剂。 |
2C |
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关节腔内注射糖皮质激素治疗OA的有效性和安全性如何？ |
对于疼痛持续存在或中重度疼痛的膝OA患者，推荐关节腔内注射糖皮质激素来快速缓解疼痛，注射的间隔不应短于4~6个月。 |
1B |
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关节腔内注射透明质酸（HA）治疗OA的有效性和安全性如何？ |
对于疼痛持续存在或中重度疼痛的膝OA患者，可考虑关节腔内注射HA以改善患者的长期症状，延迟关节置换的时间。 |
2C |
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其他药物治疗OA的有效性和安全性如何？ |
对于有NSAIDs禁忌或疼痛治疗失败的OA患者，建议使用阿片类药物或度洛西丁镇痛； |
2C |
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或联合应用双醋瑞因、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、tanezumab、锝-99m亚甲基二膦酸盐或乌头碱A。 |
2D |
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关节腔内注射干细胞治疗OA的有效性和安全性如何？ |
对于关节腔内注射HA应答不佳的膝OA患者，或许可考虑注射干细胞。 |
2D |
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关节镜手术在OA患者中的有效性和安全性如何？ |
对疼痛治疗应答不佳，出现机械症状的膝OA患者，推荐在评估手术风险后，行关节镜手术以减轻症状。 |
2C |
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关节成形术在OA患者中的有效性和安全性如何？ |
对于保守治疗应答不佳、生活质量受到严重影响的髋或膝OA患者。推荐在评估手术风险后行关节置换，可减轻疼痛，增加关节活动范围，改善生活质量。 |
1B |
近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）、国际骨关节炎研究学会（OARSI）、欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会（ESCEO）以及中国风湿病学会（CRA）、中国骨科协会等国内外学会组织都陆续更新了OA诊疗和管理的指南，为OA的临床诊断提供了重要的参考。但是其中部分指南存在一些问题，如证据检索不全、临床问题调查不到位、缺乏证据质量分级和推荐力度等。《中国骨关节炎诊疗指南》的出台，正是为了弥补上述不足，给中国临床医生提供OA诊断和治疗的最佳决策工具。
《中国骨关节炎诊疗指南》的制订过程严格符合各项指南制订规范——在国际实践指南注册平台注册（IPGRP-2018CN028）；其设计和制定符合2014年出版的《世界卫生组织指南制定手册》和中华医学会2016年出版的《临床诊断和治疗指南制定/修订的基本方法和程序》；遵照RIGHT（卫生保健实践指南报告清单）和AGREE II（临床指南研究与评估系统II）执行；使用GRADE方法评价证据的质量和推荐力度。
《中国骨关节炎诊疗指南》内容立足最新证据，结合中国临床实践，紧贴临床实际需求——编写组由来自风湿病学、骨科、康复学、影像学和循证医学等多学科的专家团队构成。专家组经过调查、讨论、整合分析，选定OA诊疗中最核心也是医生最关心的临床问题，在国内外最新证据基础上，综合考虑中国患者的意向、干预成本和利弊权衡，对这些问题作出指导，并最终以问答形式呈现。
OA的治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗4个升阶梯治疗[1]。其中，药物治疗手段主要包括镇痛药物、关节腔内注射药物、缓解症状的慢作用药物和中成药，应根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的治疗。
镇痛方面，NSAID是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物，可分为局部外用类和口服类。外用NSAIDs如洛索洛芬等药物，形式包括溶液、凝胶或膏剂（贴剂）外用。
《中国骨关节炎诊疗指南》中，对于出现轻微疼痛症状的患者，推荐外用NSAIDs以减轻患者的局部疼痛。OA镇痛首选外用NSAIDs，这不仅是《中国骨关节炎诊疗指南》的推荐，同样也是国内外各大最新指南的一致推荐。
表2. 国内外指南对外用NSAID的应用推荐
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指南 |
相关描述 |
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中国骨关节炎诊疗指南（2019年版）[2] |
对于出现轻微疼痛症状的患者，推荐外用非甾体抗炎药以减轻患者局部疼痛。 |
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骨关节炎诊疗指南（2018年版）[1] |
使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人。 |
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中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南[7] |
外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。 |
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ACR/AF 手、髋、膝关节OA管理指南[3] |
优先于口服NSAIDs；强烈推荐用于膝关节OA，条件性推荐用于手部OA。 |
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EULAR 手OA管理指南[4] |
出于安全性考虑，局部治疗优先于全身治疗。外用NSAIDs为首选的局部治疗用药。（1b，A） |
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OARIS 膝、髋和多关节OA非手术管理指南[5] |
强烈推荐用于膝关节OA患者（1A），弱推荐用于多关节OA患者。 |
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ESCEO 膝关节管理流程[6] |
第一步背景治疗中，对于对乙酰氨基酚、缓解OA症状的慢作用药物等基础治疗后仍有症状的患者，强烈推荐使用外用NSAIDs而非口服NSAIDs。 |
分析其原因，主要有以下几个方面：
（1）安全性更好。外用NSAIDs的全身不良反应发生率低，避免了口服药物出现的胃肠道刺激和心血管事件的发生。虽然外用NSAIDs偶尔会出现局部皮肤刺激等不良反应，但是在停药后多数均可缓解，且可能具有产品特异性，并非外用NSAIDs所共有。
（2）与口服药物相比，外用药物起效更快，且现有证据已经证实，外用NSAIDs与口服NSAIDs可以获得相近的疗效，只是限于药物透皮性能的影响，多强调应用于浅表关节，如膝关节等。
因此，对于OA的镇痛治疗，当前首选外用NSAID，尤其适用于年老体弱或合并胃肠道疾病、心血管疾病等的患者。并且，外用NSAID可作为控制OA疼痛的基础药物使用，必要时还可以与其他药物联合应用。
口服NSAID的风险主要有胃肠道反应和心血管不良事件，因此对于局部NSAIDs治疗不理想，或深部关节或多关节受累的患者，在进行风险评估，确保安全的前提下，可选择口服NSAIDs治疗，单药、使用最小临床有效剂量，短期内应用。
阿片类药物副作用（尤其是成瘾性）明显，且其镇痛效果与NSAIDs相近，故不作为缓解OA疼痛的一线用药，在有NSAIDs禁忌或治疗失败的OA患者，可谨慎考虑使用阿片类药物或度洛西丁镇痛。
小结：
当前，我国人口已经进入老龄化，而OA是中老年人群的常见疾病，在65岁以上的老年人中患病率可高达50%。为我国广大OA患者提供安全、有效的管理，意义重大。《中国骨关节炎诊疗指南》立足证据，紧贴临床，必将成为临床医生的卓越临床决策工具，为改善OA患者的功能和生活质量作出贡献。
参考文献：
1. 骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-715.
2. Zhang Z, Huang C, Jiang Q, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of osteoarthritis in China (2019 edition). Ann Transl Med. 2020 Oct;8(19):1213.
3. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020 Feb;72(2):220-233. doi: 10.1002/art.41142.
4. Kloppenburg M, Kroon FPB, Blanco FJ, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2019;78:16–24.
5. Bruyere, O. et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO).Semin. Arthritis Rheum. 49, 337–350 (2019).
6. Bannuru, R. R. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 27, 1578–1589 (2019).
7. 中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）[J].中华骨科杂志,2020,40(8):469-476
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