冠心病合并房颤抗栓管理，最新中国共识丨OCC 2021
2021-06-14小白原创：医学界心血管频道
2020年中华医学会中华心血管分会编写发布了《冠心病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识》，填补了我国该方面指南的空白，其具体内容包括哪些？在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，来自西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授代表专家组对该指南要点进行了精彩解读。该共识为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，特采用中国医生更好理解的“＋＋”、 ＂+/±” 及“－”表示不同的推荐分类。
共识对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；具体流程图如下图所示：
图2 CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗流程图
抗凝药物的选择：包括新型口服抗凝药（NOAC）及维生素K拮抗剂（VKA）华法林；
NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证应作为首选（＋＋）；当合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA（＋＋）；严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率＜15ml/min）首选VKA（＋＋）。共识同样将冠心病合并NVAF细分为稳定性冠心病及急性冠状动脉综合征/经皮冠状动脉介入治疗（ACS/PCI）合并房颤，并推荐其抗栓治疗的具体方案。根据CHA2DS2-VASc评分，如有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗（++）；不主张OAC联合抗血小板治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低（－）；对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～100 mg/d（或氯吡格雷75mg/d）单一抗血小板药物治疗（+/±）。（Ps：对于冠心病合并房颤患者出血风险评估 推荐采用HAS-BLED评分）
图3 稳定性冠心病合并房颤的患者抗栓治疗专家推荐意见
采用SYNTAX、SYNTAXII或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。术前可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗进行预处理（＋＋）；服用VKA的房颤患者在急诊PCI术前通常无需停药，但需查INR（＋／±）；服用NOAC治疗的房颤患者急诊PCI术前无需停药（＋／±），但择期PCI术前需停药12-24h（＋／±）。术中使用低剂量普通肝素UFH（30～50U/kg），根据ACT调整剂量（＋／±）；另外 术中抗凝可考虑采用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75 mg/kg/h，维持至术后3～4h） 替代普通肝素（＋＋）。术后住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗（＋＋）；大多数患者在出院后可采用双联抗 栓方案（＋＋）；大多数患者在1年时停止抗血小板治疗（－）；停用抗血小板治疗后，应继续予以卒中预防剂量的OAC（＋＋）。此外，袁祖贻教授对于ACS/PCI合并房颤的患者院外抗栓治疗不同疗程进行详细解读，覆盖此类患者抗栓治疗全疗程。· 住院期间三联抗栓，对于高缺血／血栓风险和低出血风险患者出院后可三联治疗至术后1个月（很少超过1个月）（+/±），三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷（－）；· 出院后双联抗栓，P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷（＋＋），对于高缺血和低出血风险的患者，替格瑞洛可能是合理的选择（＋／±），联合抗栓治疗时，应避免使用普拉格雷（－）；· 1年后单药抗凝，低缺血或高出血风险：术后6个月停用抗板（＋／±），而高缺血和低出血风险：考虑延长抗板至＞1年（＋／±），停用抗板后，给予卒中预防剂量的OAC（＋＋）。
图6 ACS/PCI合并房颤的患者NOAC给药方案
袁祖贻教授总结了几类特殊情况下的抗栓治疗：
（1）房颤导管消融围术期患者，无需中断抗凝治疗（包括华法林或NOAC）,建议无需中断抗血小板治疗；
（2）对于瓣膜性房颤患者的抗凝治疗应选用华法林；
（3）对于肾功能不全的患者血栓栓塞及出血风险均增加，接受NOAC治疗的患者应根据肾功能调整剂量；
图7 不同肾功能状态下，冠心病合并房颤患者NOAC使用剂量推荐
（4）合并胃肠道疾病的患者，阿司匹林、DAPT或NOAC治疗的患者，存在胃肠道出血高风险时推荐同时使用PPI制剂；
（5）高龄患者抗栓策略科根据缺血/血栓风险和出血风险确定；建议对告啦患者加强综合管理，并适当调整抗凝药物剂量。
1、ACS和／或PCI合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物的双联抗栓治疗；
2、三联抗栓疗程取决于缺血／血栓栓塞及出血风险；
3、稳定性冠心病合并房颤患者如具有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗；
4、冠心病合并房颤患者的抗栓治疗，应根据临床特殊情况进行优化。
仅供医学人士参考
